Законодательная база Российской Федерации

Данные, указанные в страховом свидетельстве                     
Фамилия  _________________________                              
Имя      _________________________                              
Отчество _________________________                              
Пол      ___ (м/ж)                                              
Дата рождения "__" _____________ ____ года                      
Место рождения:                                                 
   город (село, дер., ...) __________________________________   
   район                   __________________________________   
   область                                                      
   (край, респ., ...)      __________________________________   
   страна                  __________________________________   
Данные, действительные в настоящее время    (указать     только 
изменившиеся данные)                                            
Фамилия  _________________________                              
Имя      _________________________                              
Отчество _________________________                              
Пол      ___ (м/ж)                                              
Дата рождения "__" _____________ ____ года                      
Место рождения:                                                 
   город (село, дер., ...) __________________________________   
   район                   __________________________________   
   область                                                      
   (край, респ., ...)      __________________________________   
   страна                  __________________________________   
Гражданство                __________________________________   
Адрес постоянного места жительства                              
Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   
регистрации  ________________________________________________   
             ________________________________________________   
Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   
жительства   ________________________________________________   
фактический  ________________________________________________   
                (заполнять при отличии от адреса регистрации)   
Телефоны     ________________________________________________   
                          (домашний и/или рабочий)              
Документ, удостоверяющий личность                               
Вид документа _______________________________________________   
                    (указать название документа: паспорт,       
                        удостоверение личности и др.)           
Серия, номер ___________________ _____________________          
Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      
Кем выдан    ________________________________________________   
             ________________________________________________   

Заверяю, что  застрахованное лицо  имело страховое свидетельство
обязательного   пенсионного  страхования  со  страховым  номером
___-___-____ __,  на   основании   которого    сведения   о  его
                  представлялись/будут представлены в ПФР       
стаже и заработке ---------------------------------------.      
                          (ненужное зачеркнуть)                 
                                                                
Наименование должности руководителя  Подпись Расшифровка подписи
                                                                
Дата