в базе 1 113 607 документа
Последнее обновление: 10.04.2025

Законодательная база Российской Федерации

Расширенный поиск Популярные запросы

8 (800) 350-23-61

Бесплатная горячая линия юридической помощи

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 N 347н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ"
действует Редакция от 26.04.2011 Подробная информация
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 N 347н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ"

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

З Матричный код ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
А 001 234 567 891
П
О первичный дубликат продолжение листка N
Л
Н
Я (наименование медицинской организации)
Е
Т (адрес медицинской организации)
С
Я Дата выдачи - - Печать
медицинской организации
(ОГРН)
ВФ - - М Ж
Р (Дата рождения)
АИ
Ч
ОО Причина
нетрудоспособности
М (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) код доп код код изм.
М(место работы - наименование организации)
Е По
совместительствуу
Состоит на учете в государственных учреждениях службы занятости
ДОсновное N
И - - - -
Ц дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ
Нпо
уходу
С
К возраст (лет/мес.) родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
О
ЙПоставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да нет
О
РОтметки о нарушении режима Дата - - Подпись врача
Г
А
ННаходился в стационаре:с - - по - - Печать учреждения медико- социальной экспертизы
И
З
АДата направления в бюро МСЭ: - - Освидетельствован в бюро МСЭ:
Ц
ИДата регистрации документов в бюро МСЭ:
И - - - -
Установлена/изменена группа инвалидности Подпись руководителя бюро МСЭ
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С какого числаПо какое числоДолжность врачаФамилия и инициалы врача или идентификационный номерПодпись врача
- - - -
- - - -
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
С - - Иное: - -
Печать медицинской организации
Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N
Подпись врача:
З
А
П
О
Л
Н
Я
Е
Т
С
Я

Р
А
Б
О
Т
О
Д
А
Т
Е
Л
Е
М
Основное По совместительству
(место работы - наименование организации)
Регистрационный N / Код подчиненности
ИНН нетрудоспособного: СНИЛС - - -
Условия исчисления Акт формы Н-1 от - - Печать работодателя
Дата начала работы - -
Страховой стаж: лет мес. в т.ч. нестраховые периоды: лет мес.
Причитается пособие за период: с - - по - -
Средний заработок для исчисления пособия: р. к. Средний дневной заработок р. к.
Сумма пособия:за счет средств работодателя р. к. за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации р. к.
ИТОГОначислено р. к.
Фамилия и инициалы руководителя: Подпись
Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: Подпись

за
по
л
ня
ет
ся
вра
чом
и
ос
та
ет
ся
в
ме
диц
ин
ск
ой
ор
га
ни
за
ции
линия отреза
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
первичный дубликат продолжение листка нетрудоспособности N
001 234 567 891
Ф
(фамилия, инициалы врача)Дата выдачи
И - -
О N истории болезни
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
(место работы - наименование организации)
расписка получателя
Основное По совместительству N

Оборотная сторона

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА

В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код

01 - заболевание 10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)
02 - травма
03 - карантин 11 - заболевание, указанное в п. 1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715
04 - несчастный случай на производстве или его последствия
12 - в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравсоцразвития России в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"
13 - ребенок-инвалид
05 - отпуск по беременности и родам <*> 14 - поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка
06 - протезирование в стационаре
07 - профессиональное заболевание или его обострение <*> 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок

<*> Коды 14 и 15 проставляются при согласии застрахованного лица.

08 - долечивание в санатории

09 - уход за больным членом семьи

В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код

017 - при лечении в специализированном санатории

018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)

019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации

020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам

021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением

В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.

Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N 0000000"

В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.

В строке "Отметка о нарушении режима" указать код

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача

24 - несвоевременная явка на прием к врачу

25 - выход на работу без выписки

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы

28 - другие нарушения

В строке "Иное" указать код.

31 - продолжает болеть

32 - установлена инвалидность

33 - изменена группа инвалидности

34 - умер

35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы

36 - явился трудоспособным

37 - долечивание

В строке "родственная связь" указать код

38 - мать;

39 - отец;

40 - опекун;

41 - попечитель;

42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи

В строке "Условия исчисления" указать код (при необходимости несколько кодов)

43 - лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации

44 - лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях

45 - лицо, имеющее инвалидность

46 - трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности")

47 - заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы

48 - уважительная причина нарушения режима

49 - продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

50 - продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

51 - неполное рабочее время

Строка "Дата начала работы" заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 N 347н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ"