Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 13.07.2011 N 567 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ИСТОЧНИКОВ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ, ВНОСИМЫХ В ОПЛАТУ УСТАВНОГО КАПИТАЛА ОРГАНИЗАТОРА АЗАРТНЫХ ИГР В БУКМЕКЕРСКОЙ КОНТОРЕ ИЛИ ТОТАЛИЗАТОРЕ"

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам подтверждения источников
происхождения денежных средств,
вносимых в оплату уставного капитала
организатора азартных игр в
букмекерской конторе или тотализаторе

 СВЕДЕНИЯ об источниках происхождения денежных средств физического лица, использованных для формирования уставного капитала организатора азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица - указать полностью)___________________________________________________________________ (полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли) которого приобретаются)___________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр) Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капиталеорганизатора азартных игр __________________________________ рублей Номинальная стоимость приобретенных акций организатораазартных игр _______________________________________________ рублей Доля в уставном капитале организатора азартных игрприобретенных акций (долей) организатора азартных игр с учетомранее приобретенных акций (долей) процентов  Раздел I. Личная информация  Местожительство ______________________________________________ (почтовый индекс,___________________________________________________________________ полный адрес) Документ, удостоверяющий личность ____________________________ (вид документа) Номер и серия документа ______________________________________ Кем и когда выдан документ ___________________________________ Дата рождения ________________________________________________ Место рождения _______________________________________________ Лицензии (патенты), иные документы физического лица,осуществляющего частную практику, с указанием номера, даты иоргана, их выдавшего ______________________________________________ ИНН __________________________________________________________ Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физическоголица гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") ___________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) _______________________________________  Раздел II. Сведения для определения источников происхождения собственных средств физического лица за период с "_____" _____________ г. по "_____" _____________ г. 

Виды расходов, 
доходов и 
обязательств 

Величина 
доходов, 
расходов<1> 
и обязательств<2>
(тыс. рублей) 

I. 

Сведения о доходах 

1. 

Доход по основному месту 
работы, включая доход от 
работы по совместительству 

2. 

Доход от вкладов (депозитов), 
открытых на имя физического 
лица в банках 

3. 

Доход от ценных бумаг и долей 
участия в коммерческих организациях 

4. 

Иные доходы (указать вид дохода): 

а) 

б) 

в) 

Итого сумма доходов 

II. 

Сведения о расходах 

5. 

Суммы уплаченных налогов в соответствии 
с законодательством Российской Федерации 

6. 

Суммы уплаченных налогов в 
соответствии с законодательством 
иностранного 
государства 

7. 

Суммы, подлежащие взысканию на основании 
исполнительных документов 

8. 

Величина вложений физического лица 
в акции (доли) юридических лиц, 
которые находятся в процессе 
ликвидации, под внешним управлением 
либо признаны несостоятельными 
(банкротами) в установленном 
законодательством 
Российской Федерации порядке 

9. 

Иные фактически произведенные расходы 

Итого сумма расходов 

III. 

Величина превышения суммы доходов над 
суммой расходов 

IV. 

Обязательства (всего)<3> 

V. 

Кредитор (должник)<4> (с указанием 
вида и срока обязательства): 

Итого доходов (сумма доходов за 
вычетом суммы расходов и обязательств) 

  Раздел III. Свидетельство о достоверности информации  Я, __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество - указать полностью)с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к нимкопий документов, а также содержащихся в сведениях и копияхдокументов персональных данных согласен (согласна). "___" ___________ 20___ г. ___________________________________ (подпись лица, представившего сведения)  Я, __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество - указать полностью)подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжениядоходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (необременено). "___" ___________ 20___ г. ___________________________________ (подпись лица, представившего сведения)  Достоверность и в случаях, предусмотренных Правиламиподтверждения источников происхождения денежных средств, вносимыхв оплату уставного капитала организатора азартных игр вбукмекерской конторе или тотализаторе, утвержденнымипостановлением Правительства Российской Федерации от 13 июля2011 г. N 567, полноту информации, указанной в настоящих сведениях,подтверждаю. "___" ___________ 20___ г. ___________________________________ (подпись лица, представившего сведения)  Приложения (опись приложенных копий документов с указаниемколичества листов): "___" ___________ 20__ г. ____________________________________ (подпись лица, представившего сведения) 
 <1> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) виностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается врублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на датуокончания периода, за который представляются сведения. <2> Указывается сумма основного обязательства (без суммыпроцентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка РоссийскойФедерации на дату окончания периода, за который представляютсясведения. <3> Указываются все имеющиеся на дату представления сведенийтекущие (срочные, просроченные) обязательства финансовогохарактера. <4> Указывается вторая сторона обязательства - кредитор, егофамилия, имя и отчество (полностью) или наименование юридическоголица, а также адрес места жительства или юридический адрес.