отменен/утратил силу
Редакция от 28.02.2011
Подробная информация
| Наименование документ | ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 156н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОРЯДКА ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ" |
| Вид документа | приказ, порядок |
| Принявший орган | минздравсоцразвития рф |
| Номер документа | 156Н |
| Дата принятия | 05.04.2011 |
| Дата редакции | 28.02.2011 |
| Номер регистрации в Минюсте | 20129 |
| Дата регистрации в Минюсте | 16.03.2011 |
| Статус | отменен/утратил силу |
| Публикация | - "Российская газета", N 63, 25.03.2011
- "Документы и комментарии", N 8, апрель, 2011
|
| Навигатор | Примечания |
Форма-4 ФСС РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
| | | | | | | (руб. коп.) | | Таблица 1 |
| | | | | | | | | | |
| Наименование показателя | Код строки | Сумма | | Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
| Задолженность за страхователем на начало расчетного периода | 1 | | Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода | 12 | |
| Начислено страховых взносов | 2 | |
| на начало отчетного периода | | в том числе | за счет превышения расходов | 13 | |
| за последние три месяца отчетного периода | | за счет переплаты страховых взносов | 14 | |
| 1 месяц | | Расходы на цели обязательного социального страхования | 15 | |
| 2 месяц | |
| 3 месяц | | на начало отчетного периода | |
| Начислено страховых взносов по актам проверок | 3 | | за последние три месяца отчетного периода | |
| на начало отчетного периода | | 1 месяц | |
| за последние три месяца отчетного периода | | 2 месяц | |
| 1 месяц | | 3 месяц | |
| 2 месяц | | Уплачено страховых взносов | 16 | |
| 3 месяц | | на начало отчетного периода | |
| Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды | 4 | | за последние три месяца отчетного периода | |
| Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды | 5 | | дата, № платежного поручения | |
| на начало отчетного периода | | 1 месяц | | |
| за последние три месяца отчетного периода | | 2 месяц | | |
| 3 месяц | | |
| 1 месяц | | Списанная сумма задолженности страхователя | 17 | |
| 2 месяц | | Всего (сумма строк 12+15+16+17) | 18 | |
| 3 месяц | | Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода | 19 | |
| Получено от территориального органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов | 6 | | в том числе недоимка | 20 | |
| на начало отчетного периода | | |
| за последние три месяца отчетного периода | |
| 1 месяц | |
| 2 месяц | |
| 3 месяц | |
| Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов | 7 | |
| Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7) | 8 | |
| Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода | 9 | |
| в том числе | за счет превышения расходов | 10 | |
| за счет переплаты страховых взносов | 11 | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 3 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
| | (руб.коп.) | | Таблица 2 |
| | | | | |
| Наименование статей | Код строк | Количество дней, выплат, пособий | Расходы |
| всего | в т.ч. выплаты за счет средств федерального бюджета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
| По временной нетрудоспособности (число случаев _____________) | 1 | | | |
| из них: | | | | |
| по внешнему совместительству (число случаев __________) | 2 | | | |
| По беременности и родам | 3 | | | |
| из них: | | | | |
| по внешнему совместительству (число случаев __________) | 4 | | | |
| Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | 5 | | | X |
| Единовременное пособие при рождении ребенка | 6 | | | X |
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей ___) | 7 | | | |
| в том числе: | | | | |
| по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________) | 8 | | | |
| по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________) | 9 | | | |
| Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами | 10 | | | |
| Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | 11 | | | |
| ИТОГО ( сумма строк 1+ 3+ 5+ 6+ 7+ 10+11) | 12 | | | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 4 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
| | | | ( руб.) | Таблица 3 |
| | | | | | |
| Наименование показателя | Код строки | Всего с начала расчетного периода | В том числе за последние три месяца отчетного периода |
| 1 месяц | 2 месяц | 3 месяц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии со ст.7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ | 1 | | | | |
| Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со ст.9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ | 2 | | | | |
| Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г.N 212-ФЗ | 3 | | | | |
| Итого база для начисления страховых взносов (строка 1 - строка 2 - строка 3) | 4 | | | | |
| из них: | | | | | |
| сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы | 5 | | | | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 5 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, УСТАНОВЛЕННОГО ЧАСТЬЮ 2 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ <*>
| N п/п | Фамилия, имя, отчество физического лица - инвалида | Справка учреждения медико-социальной экспертизы, ВТЭК | Суммы выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица - инвалида (руб.) |
| всего с начала расчетного периода | в том числе за последние три месяца отчетного периода |
| дата выдачи | дата окончания действия | 1 месяц | 2 месяц | 3 месяц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Итого выплат | | | | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 6 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, УСТАНОВЛЕННОГО ЧАСТЬЮ 2 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ
Таблица 4
| Наименование показателя | Код строки | Всего с начала расчетного периода | В том числе за последние три месяца |
| 1 месяц | 2 месяц | 3 месяц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| I. Для общественных организаций инвалидов (в том числе созданных как союзы общественных организаций инвалидов) |
| Численность членов организации, всего (чел.) | 1 | | | | |
| из них: | | | | | |
| численность инвалидов и их законных представителей (чел.) | 2 | | | | |
| Удельный вес, % ( стр.2 / стр.1) х 100 | 3 | | | | |
| II. Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов |
| Среднесписочная численность, всего (чел.) | 4 | | | | |
| из них: | | | | | |
| среднесписочная численность инвалидов (чел.) | 5 | | | | |
| Удельный вес, % (стр. 5 / стр. 4) х 100 | 6 | | | | |
| Фонд оплаты труда, всего (руб.) | 7 | | | | |
| из него: | | | | | |
| заработная плата инвалидов (руб.) | 8 | | | | |
| Удельный вес заработной платы инвалидов, % (стр. 8 / стр. 7) х 100 | 9 | | | | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 7 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, УСТАНОВЛЕННОГО ЧАСТЬЮ 3 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ ДЛЯ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ-ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОРГАНИЗАЦИЙ, ИМЕЮЩИХ СТАТУС РЕЗИДЕНТА ТЕХНИКО-ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЫ)
Таблица 4.1
| Наименование показателя | Код строки | По итогам 9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду <*> / по итогам текущего отчетного (расчетного) периода <**> |
| 1 | 2 | 3 |
| Средняя численность работников/среднесписочная численность работников (чел.) | 1 | |
| Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.) | 2 | |
| из них: сумма доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в п.2 ч.2.1 или п.2 ч.2.2 ст.57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.) | 3 | |
| из них: сумма доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в п.2 ч.2.1 или п.2 ч.2.2 ст.57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.) | 4 | |
| | | Дата записи в реестре аккредитованных организаций | N записи в реестре аккредитованных организаций |
| Сведения о выписке из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий <***> | 5 | | |
<*> Представляется за расчетный период организациями, соответствующими требованиям
части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в
части 2.1 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
<**> Представляется за расчетный период организациями, соответствующими требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.2 cтатьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
<***> В соответствии с Положением о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. N 758 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст.5597)
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 8 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
Таблица 5
| Наименование статей | Код строки | Всего | В том числе |
| Чернобыльская АЭС | ПО "Маяк" | Семипалатинский полигон | подразделения особого риска | дополнительные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов) |
| число получателей | количество дней, выплат, пособий | расходы (сумма) | число получателей | количество дней, выплат, пособий | расходы (сумма) | число получателей | количество дней, выплат, пособий | расходы (сумма) | число получателей | количество дней, выплат, пособий | расходы (сумма) | число получателей | количество дней, выплат, пособий | расходы (сумма) | число получателей | количество дней, выплат, пособий | расходы (сумма) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| Пособие по временной нетрудоспособности | 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пособие по беременности и родам | 2 | | | | | | | | | | x | x | x | | | | | | |
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5) | 3 | | | | | | | | | | x | x | x | | | | x | x | x |
| в том числе: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по уходу за первым ребенком | 4 | | | | | | | | | | x | x | x | | | | x | x | x |
| по уходу за вторым и последующими детьми | 5 | | | | | | | | | | x | x | x | | | | x | x | x |
| Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | 6 | | | | | | | | | | x | x | x | | | | x | x | x |
| ВСЕГО (строки 1 - 3, 6) | 7 | | Х | | | Х | | | X | | | X | | | | | | X | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 9 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
| | | | | | | (руб.) | | | Таблица 6 |
| | | | | | | | | | | |
| Наименование показателя | Код строки | Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников | Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) | Скидка к страховому тарифу | Надбавка к страховому тарифу | Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой) |
| на которые начисляются страховые взносы | на которые не начисляются страховые взносы |
| всего | в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов | дата установления | процент (%) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Всего с начала расчетного периода | 1 | | | | | | | | |
| В том числе за последние три месяца отчетного периода | 2 | | | | | | | | |
| В том числе | за 1 месяц | 3 | | | | | | | | |
| за 2 месяц | 4 | | | | | | | | |
| за 3 месяц | 5 | | | | | | | | |
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 7
| Наименование показателя | Код строки | Сумма (руб.коп.) | | Наименование показателя | Код строки | Сумма (руб.коп.) |
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
| Задолженность за страхователем на начало расчетного периода | 1 | | Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода | 10 | |
| Начислено страховых взносов | 2 | | Расходы по обязательному социальному страхованию | 11 | |
| на начало отчетного периода | | на начало отчетного периода | |
| за последние три месяца отчетного периода | | за последние три месяца отчетного периода | |
| 1 месяц | | 1 месяц | |
| 2 месяц | | 2 месяц | |
| 3 месяц | | 3 месяц | |
| Начислено страховых взносов по актам проверок | 3 | | Уплачено страховых взносов | 12 | |
| Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды | 4 | на начало отчетного периода | |
| Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды | 5 | за последние три месяца отчетного периода | |
| Получено от территориального органа Фонда на банковский счет | 6 | | |
| Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов | 7 | | |
| Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7) | 8 | | |
| Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода | 9 | Списанная сумма задолженности страхователя | 13 | |
| | Всего (сумма строк 10+11+12+13) | 14 | |
| Задолженность за страхователем на конец отчетного периода | 15 | |
| в том числе недоимка | 16 | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
| Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 9 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код подчиненности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 8
| Наименование статей | Код строки | Количество дней | Сумма (руб., коп.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего | 1 | | |
| из них: | | | |
| по внешнему совместительству | 2 | | |
| пострадавшим на другом предприятии | 3 | | |
| Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего | 4 | | |
| из них: | | | |
| по внешнему совместительству | 5 | | |
| пострадавшим на другом предприятии | 6 | | |
| Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) | 7 | | |
| из них: | | | |
| пострадавшим на другом предприятии | 8 | | |
| Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний | 9 | | |
| Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9) | 10 | | |
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
Таблица 9
| Наименование статей | Код строки | Численность пострадавших человек |
| 1 | 2 | 3 |
| По несчастным случаям | 1 | |
| из них: | | |
| со смертельным исходом | 2 | |
| По профессиональным заболеваниям | 3 | |
| ВСЕГО пострадавших (сумма строк 1, 3) | 4 | |
| в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью | 5 | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| | | | | |
| | | | | |
| | (Подпись) | | (Дата) | |
Приложение N 2
к приказу Минздравсоцразвития
России
от 28.02. 2011 г. N 156н