Законодательная база Российской Федерации

   Вид пенсии _____________________________ (желтая полоса)     
Пенсионное дело N __________________________________            
1. Фамилия _________________________________________            
2. Имя и отчество __________________________________            
3. Число, месяц, год рождения ______________________            
4. Последнее место службы и должность ______________            
____________________________________________________            
5. Звание __________________________________________            
6. Дата и причина смерти ___________________________            
____________________________________________________            
7. Смерть связана или нет с прохождением службы ____            
8. Получатель пенсии _______________________________            
9. Выслуга: календарная _______ лет, льготная _______ лет       
10. Пенсия назначена по п. п. _____ ст. ст. ____ Закона РФ от 12
февраля 1993 г. N 4468-1  за  умершего  сотрудника  (пенсионера)
на ___ членов семьи                                             

Степень
родства

Фамилия,
  имя и 
отчество

Число, месяц
    и год   
  рождения  

Группа  
инвалидности

Отметки о прекращении
    выплаты пенсии   

Дата

Причина

11. Пенсия исчислена из:                                        
оклад по должности ____ руб. ____ коп.                          
оклад по званию ____ руб. ____ коп.                             
надбавка за выслугу ___ лет ___% ____ руб. ____ коп.            
стоимости продпайка ____ руб. ____ коп.                         
итого денежное довольствие ____ руб. ____ коп.                  
в размере ___% денежн. довольствия; пенсия _____ руб. _____ коп.
в месяц.                                                        
Надбавки, повышения по п. _____ ст. _____, п. ______ ст. ______,
п. __ ст. _____ Закона в сумме ________ руб. _____ коп. в месяц.
С учетом районного коэффициента __________________ размер пенсии
составит ____ руб. ____ коп. в месяц.                           
12. Сумма пособия ___ руб. ___ коп.                             
Условия выплаты ____________________________________            
Удержания из пенсии ________________________________            
Отделение Сбербанка ________________________________            
Адрес пенсионера и телефон: ________________________            
____________________________________________________            
Пенсионное дело находится в ________________________            
Руководитель (сотрудник) пенсионного органа ____ (__________)   
"__" ___________ 20__ г.