| 1. Название судна __________________________________________________________________________ |
| 2. Тип судна _______________________________________________________________________________ |
| 3. Номер IMO _____________________________________________________________________________ |
| 4. Порт приписки ___________________________________________________________________________ |
| 5. Данные о судовладельце (название, адрес, телефон, FAX, телекс) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 6. Имя, адрес, номер телефона для контакта в аварийных случаях с лицом, находящимся на берегу |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 7. Номер телефона для круглосуточной связи в аварийных ситуациях |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 8. Валовая вместимость (рег. тонн) ____________________________________________________________ |
| 9. Дата закладки киля _______________________________________________________________________ |
| 10. Международный позывной сигнал (рус. / лат.) __________________________________________________ |
| 11. Идентификационный номер морской подвижной службы (MMSI) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 12. Идентификационные номера спутниковых станций ______________________________________________ |
| 13. Номер радиотелекса _____________________________________________________________________ |
| 14. Районы плавания, согласно ГМССБ __________________________________________________________ |
| 15. Данные о Лицензии судовой радиостанции (серия, номер, дата выдачи) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 16. Данные о Свидетельстве о безопасности по радиооборудованию (дата выдачи, срок действия) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 17. Данные об Акте освидетельствования радиооборудования Российским Морским Регистром Судоходства |
| (дата выдачи, срок действия) _________________________________________________________________ |
| 18. Данные об Акте освидетельствования электрооборудования |
| Российским Морским Регистром Судоходства (дата выдачи, срок действия) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 19. Данные о свидетельстве на радиооборудование Российского Речного Регистра для судов смешанного |
| (река - море) плавания с классом Российского Речного Регистра (дата выдачи, срок действия) |
| 20. Данные об Акте ежегодного освидетельствования судна Российским Речным Регистром для судов |
| смешанного (река - море) плавания с классом Российского Речного Регистра (дата выдачи, срок действия) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 21. Опознавательный код расчетной организации (AAIC) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| 22. Способы технического обслуживания оборудования радиосвязи и ЭРН |
| _________________________________________________________________________________________ |