Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

__________________________________________________________________\r\n             (наименование военно-врачебной комиссии)\r\n \r\n                            АКТ N ___\r\n                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n \r\n                       I. Паспортная часть\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________\r\n4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная\r\nспециальность ____________________________________________________\r\n5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________\r\n                                                   (месяц, год)\r\nпо ________________\r\n     (месяц, год)\r\n6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________\r\n                                 (месяц, год)       (месяц, год)\r\nпричина увольнения _______________________________________________\r\n7. Специальное или воинское звание _______________________________\r\nМесто службы и должность _________________________________________\r\n8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________\r\n9. Когда и где лечился ___________________________________________\r\n10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________\r\n                             (да, нет)\r\nс _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________\r\n11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,  ВВК)\r\n_________, в каком году ________, где ____________________________\r\n(да, нет)\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________\r\n                                                        (годным,\r\n                                                       не годным)\r\n13. Домашний адрес и телефон _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Обязуюсь    представить    в    ВВК    военный    билет   (для\r\nвоеннообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские\r\nдокументы. Согласен на освидетельствование психиатром.\r\n    Правильность всех   сообщенных   мною   сведений   подтверждаю\r\nсобственной подписью.\r\n___________________________________ "__" _________________ 200_ г.\r\n            (подпись)\r\nПроверил секретарь ВВК ___________________________________________\r\n                              (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n                    II. Медицинская часть акта\r\n \r\n15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и\r\nкатегории предназначения _________________________________________\r\n                         (дата выдачи, кем выдан; дата заключения\r\n                                 ВВК Министерства обороны\r\n__________________________________________________________________\r\n      и других войск о категории годности к военной службе:\r\n                    статья Расписания болезней\r\n__________________________________________________________________\r\n       действовавшего на период освидетельствования приказа\r\n                  (Положения о военно-врачебной\r\n__________________________________________________________________\r\n            экспертизе) или категория предназначения)\r\n16. Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Анамнез\r\n17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,\r\nтуберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,\r\nревматизм и др.) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаследственность _________________________________________________\r\n                            (отягощена, не отягощена)\r\nСведения о    непереносимости    (повышенной     чувствительности)\r\nмедикаментозных средств и других веществ _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда\r\n__________________________________________________________________\r\n17.3. Увечья (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при\r\nкаких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________\r\n                                                (пьет редко или\r\n__________________________________________________________________\r\n              часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)\r\n17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________\r\n                                             (лицам, уволенным из\r\n__________________________________________________________________\r\n          Вооруженных Сил Российской Федерации и других\r\n                      войск, указать диагноз\r\n__________________________________________________________________\r\n       и заключение о категории годности к военной службе,\r\n                    статью и графу Расписания\r\n__________________________________________________________________\r\n       болезней действовавшего на период увольнения приказа\r\n                  и заключение о причинной связи\r\n__________________________________________________________________\r\n       увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)\r\n18. Данные объективного исследования\r\n18.1. Антропометрические данные:\r\nРост ______ см.                         Масса тела ___________ кг.\r\nОкружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.\r\nДинамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.\r\n18.2. Хирург\r\nОбщее физическое развитие ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКожа и видимые слизистые _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛимфатические узлы _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМышечная система _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКостная система и суставы ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПериферические сосуды ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМочеполовая система ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАнус и прямая кишка ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18.3. Терапевт\r\nПитание __________________________________________________________\r\nКожные покровы ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВидимые слизистые ________________________________________________\r\nЭндокринная система ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nтоны: ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 

Функциональная 
проба 

В 
покое 
сидя 

После 
физической 
нагрузки - 
15 приседаний 

Через 2 
минуты после 
физической нагрузки 

Пульс 

(частота в минуту, характер) 

Артериальное 
давление 

\r\nОрганы дыхания ___________________________________________________\r\n                      (указать число дыханий в 1 минуту,\r\n                              характер дыхания)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы пищеварения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПечень ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСелезенка ________________________________________________________\r\nПочки ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18.4. Невропатолог\r\nЧерепно-мозговые нервы ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДвигательная сфера _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРефлексы _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧувствительность _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВегетативная нервная система _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18.5. Психиатр\r\nВосприятие _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнтеллектуально-мнестическая сфера _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭмоционально-волевая сфера _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18.6. Офтальмолог\r\nЦветоощущение ____________________________________________________\r\n 

Правый глаз 

Левый глаз 

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Рефракция скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

Ближайшая точка ясного зрения 

Слезные пути 

Веки и конъюнктивы 

Положение и подвижность глазных яблок 

Зрачки и их реакция 

Оптические среды 

Глазное дно 

 \r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18.7. Оториноларинголог\r\nРечь _____________________________________________________________\r\n 

Справа 

Слева 

Носовое дыхание 

Обоняние 

Шепотная речь 

Барофункция уха 

 \r\nФункция вестибулярного аппарата __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n18.8. Стоматолог\r\nПрикус ___________________________________________________________\r\nСлизистая полости рта ____________________________________________\r\nЗубы _____________________________________________________________\r\nДесны ____________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n18.9. Дерматовенеролог\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n18.10. Гинеколог\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного\r\nи   других   исследований,   а   также  заключения  врачей  других\r\nспециальностей\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагнозы (по-русски)  и   заключение   ВВК   о   причинной   связи\r\nзаболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                 III. Заключение ВВК о категории\r\n          годности к службе (военной службе), годности\r\n                   к службе в должности и др.\r\n \r\nНа основании статьи __________ графы ____  Расписания  болезней  и\r\nТДТ  (приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста\r\nРоссии от "__" ___________ 2003 г. N ___)\r\n__________________________________________________________________\r\n                  (указать заключение комиссии)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n       (указать при необходимости, сколько сопровождающих,\r\n__________________________________________________________________\r\n                вид транспорта и порядок проезда)\r\nПримечание _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                   Председатель ВВК   ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n                   Врачи-специалисты:\r\nМ.П.                                  ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n                                      ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n                                      ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n"__" ____________ 200_ г.             ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n \r\n 

Приложение 5