Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 07.08.98 N 241 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ, В СВЯЗИ С ПЕРЕХОДОМ НА МКБ-Х"

Во исполнение п. 8 Постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.98 N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) и в связи с переходом к статистической разработке причин смерти населения на основе очередного X пересмотра МКБ, а также с целью дальнейшего совершенствования учета естественного движения населения приказываю:

1. Утвердить с 01.01.99:

1.1. Учетные формы: "Медицинское свидетельство о рождении" ф. N 103/у-98 (приложение 1), "Медицинское свидетельство о смерти" ф. N 106/у-98 (приложение 2), "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" ф. N 106-2/у-98 (приложение 3).

1.2. Список форм первичной медицинской документации, подлежащей дальнейшему использованию, в измененной редакции (приложение 4); список форм первичной медицинской документации, не подлежащей дальнейшему использованию (приложение 5).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить введение вышеперечисленных учетных форм с 01.01.99.

2.2. Организовать изготовление бланков учетных форм и обеспечение ими всех учреждений здравоохранения, независимо от их организационно - правовой формы, в том числе частнопрактикующих врачей.

3. Отделу медицинской статистики и информатики (Тишук Е.А.), Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) обеспечить организационную и методическую поддержку введения новых учетных форм до 01.12.98.

4. Приказ Минздрава СССР от 19.11.84 N 1300 "О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей" не применяется на территории Российской Федерации с 01.01.99.

5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И.

Министр
О.В.РУТКОВСКИЙ

Приложение 1

                                                        УТВЕРЖДЕНО\r\n                                         Приказом Минздрава России\r\n                                                 от 07.08.98 N 241\r\n \r\n               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА\r\n                  О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ N 103/У-98\r\n \r\n                    СЕРИЯ _________ N ______\r\n \r\n             Дата выдачи "__" _____________ ____ г.\r\n \r\n    Наименование учреждения здравоохранения ______________________\r\n    Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Адрес (место постоянного  жительства  матери):  республика,\r\nобласть (край) ___________ район ____________, город - 1, село - 2\r\n________ улица __________________, дом _________, кв. ___________.\r\n    3. Дата рождения матери: год ____, месяц ___________, число __\r\n    4. Национальность матери _____________________________________\r\n    5. Семейное положение матери:  состоит в браке - 1, не состоит\r\nв браке - 2\r\n    6. Образование матери:  высшее - 1,  незаконченное высшее - 2,\r\nсреднее специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5,\r\nначальное и ниже - 6\r\n    7. Дата родов: год ____, месяц ____________, число __, час. __\r\nмин. __\r\n    8. Место родов _______________________________________________\r\n                        (в стационаре, на дому, в др. месте)\r\n    9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3\r\n    10. Ребенок родился при сроке беременности ____________ недель\r\n    11. Которые по счету роды ______________. 12. Которая по счету\r\nбеременность ________________\r\n    13. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________\r\n    14. Ребенок  родился  при  одноплодных  родах  - 1,  первым из\r\nдвойни - 2,  вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах -\r\n4\r\n    15. Масса ребенка  при  рождении  ____  г.  Рост  ребенка  при\r\nрождении ___ см\r\n    16. Оценка по шкале Апгар _________ 1 мин., ________ 5 мин.\r\n    17. Критерии  живорождения:  дыхание  -  1,  сердцебиение - 2,\r\nпульсация пуповины  -  3,   определенные   движения   произвольной\r\nмускулатуры - 4\r\n \r\n ------------------------- Линия отреза -------------------------\r\n

Министерство здравоохранения 
Российской Федерации         
Наименование учреждения      
здравоохранения              
____________________________ 
____________________________ 
 Ф.И.О. частнопрактикующего  
           врача             

Код формы по ОКУД             
Медицинская документация      
форма N 103/у-98              
Утверждена Приказом Минздрава 
России от 07.08.98 N 241      
                              
                              
                              

 \r\n  МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ       СЕРИЯ ______ N ___\r\n \r\n              Дата выдачи "__" ____________ ____ г.\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Адрес (место постоянного  жительства  матери):  республика,\r\nобласть (край) ________ район _________, город - 1, село - 2 _____\r\n_____________ улица ______________, дом _________, кв. ___________\r\n    3. Дата рождения матери: год ____, месяц ___________, число __\r\n    4 <*>. Национальность матери _________________________________\r\n    5. Семейное положение матери:  состоит в браке - 1, не состоит\r\nв браке - 2\r\n    6. Образование матери:  высшее - 1,  незаконченное высшее - 2,\r\nсреднее специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5,\r\nначальное и ниже - 6\r\n \r\n
\r\n    <*> Заполняется по желанию заявителя.\r\n \r\n18. Медицинские      факторы       Кровотечение во время родов  07\r\n   риска настоящей беременности       Роды и       родоразрешение,\r\n   Анемия                       01    осложнившиеся стрессом плода\r\n   Болезни              системы       (дистресс)                08\r\n   кровообращения               02    Роды и       родоразрешение,\r\n   Болезни органов дыхания      03    осложнившиеся патологическим\r\n   Инфекционные и  паразитарные       состоянием пуповины       09\r\n   болезни матери               04    Другие (указать)          10\r\n   Гипертензия                        Не было                   00\r\n   кардиоваскулярная            05    21. Акушерские процедуры\r\n   Гипертензия почечная         06    Амниоцентез               01\r\n   Вызванная      беременностью       Мониторинг плода          02\r\n   гипертензия                  07    Стимуляция плода          03\r\n   Сахарный диабет              08    Ультрасонография          04\r\n   Болезни почек                09    Другие (указать)          05\r\n   Гидрамнион (многоводие)      10    Не производили            00\r\n   Олигогидрамнион              11    22.               Осложнения\r\n   Эклампсия                    12    новорожденного\r\n   Кровотечение в ранние  сроки       Анемия                    01\r\n   беременности                 13    Фатальный        алкогольный\r\n   Инфекция мочеполовых путей   14    синдром                   02\r\n   Недостаточность питания  при       Синдром мекониевой пробки 03\r\n   беременности                 15    Легочная вентиляция  до   30\r\n   Генитальный герпес           16    мин.                      04\r\n   Недостаточность плаценты     17    Легочная вентиляция свыше 30\r\n   Rh-сенсибилизация            18    мин.                      05\r\n   Крупный плод                 19    Другие (указать)          06\r\n   Гипотрофия плода             20    Нет осложнений            00\r\n   Другие (указать)             21    23. Врожденные      аномалии\r\n   Не было                      00    (пороки развития, деформации\r\n   19. Прочие факторы риска  во       и хромосомные нарушения)\r\n   время беременности                 Анэнцефалия               01\r\n   Курение                      01    Спинно - мозговая грыжа   02\r\n   Употребление алкоголя        02    Энцефалоцеле              03\r\n   20. Осложнения родов               Гидроцефалия              04\r\n   Гипертермия во время родов   01    Расщелина неба            05\r\n   Предлежание плаценты         02    Тотальная расщелина губы  06\r\n   Преждевременная     отслойка       Атрезия пищевода          07\r\n   плаценты                     03    Атрезия ануса             08\r\n   Неудачная попытка стимуляции       Эписпадия                 09\r\n   родов                        04    Редукционные          пороки\r\n   Стремительные роды           05    конечностей               10\r\n   Затруднительные         роды       Омфалоцеле                11\r\n   вследствие     неправильного       Синдром Дауна             12\r\n   положения или    предлежания       Другие (указать)          13\r\n   плода                        06    Не было                   00\r\n \r\n    Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ________________\r\n                                 подчеркнуть\r\n \r\n ------------------------- Линия отреза -------------------------\r\n \r\n    7. Дата родов: год ____, месяц __________, число __, час. ____\r\n    8. Место родов _______________________________________________\r\n                        (в стационаре, на дому, в др. месте)\r\n    9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2\r\n    10. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________\r\n    11. Ребенок  родился  при  одноплодных  родах  - 1,  первым из\r\nдвойни - 2,  вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах -\r\n4\r\n    12. Врач (фельдшер, акушерка) ________________________________\r\n \r\n    Печать                         Подпись выдавшего свидетельство\r\n    учреждения здравоохранения     о рождении\r\n    или частнопрактикующего врача\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n    К сведению родителей\r\n    В соответствии   со  ст.  16  Федерального  закона  "Об  актах\r\nгражданского  состояния"  регистрация  ребенка  в   органах   ЗАГС\r\nобязательна.  Заявление  о рождении ребенка должно быть сделано не\r\nпозднее чем через месяц со дня рождения ребенка.\r\n \r\n \r\n

Приложение 2

                                                        Утверждено\r\n                                         Приказом Минздрава России\r\n                                                 от 07.08.98 N 241\r\n \r\n               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА\r\n                   О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/У-98\r\n \r\n                    СЕРИЯ _________ N ______\r\n \r\n             (окончательное, предварительное, взамен\r\n       предварительного       серия _______ N ___________)\r\n \r\n                Дата выдачи "__" ________ 19__ г.\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________\r\n    2. Возраст ______ 3. Дата смерти _____________________________\r\n                                          (число, месяц, год)\r\n    Для детей, умерших в возрасте до 1 года:\r\n    4. Дата рождения: число __, месяц ___, год ____, число месяцев\r\n____ и дней жизни __________\r\n    5. Место рождения ____________________________________________\r\n                           (наименование учреждения, адрес)\r\n    6. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________\r\n    7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                     Подпись получателя __________\r\n \r\n ------------------------- Линия отреза -------------------------\r\n 

Министерство здравоохранения  
Российской Федерации          

Код формы по ОКУД 

Наименование учреждения      
здравоохранения              
____________________________ 
____________________________ 
 Ф.И.О. частнопрактикующего  
           врача             

Медицинская документация      
форма N 106/у-98              
Утверждена Приказом Минздрава 
России от __________ N ______ 
                              

 \r\n   МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ    СЕРИЯ ___ N _______\r\n \r\n             (окончательное, предварительное, взамен\r\n         предварительного        серия ______ N ______)\r\n \r\n                Дата выдачи "__" ________ ____ г.\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________\r\n    2. Пол: мужской - 1, женский - 2\r\n    3. Дата рождения: год ____, месяц __, число __\r\n    4. Дата смерти: год ____, месяц __, число __\r\n    5. Для детей,  умерших в возрасте  от  6  дней  до  1  месяца:\r\nдоношенный - 1, недоношенный - 2\r\n    6. Для детей,  умерших в возрасте от 6 дней до 1  года:  масса\r\n(вес)  при рождении ______ грамм - 1,  число месяцев ______ и дней\r\nжизни  ________  - 2,  каким  по  счету  был ребенок у матери - 3,\r\nвозраст матери - 4\r\n    7 <*>.  Место постоянного жительства  (регистрации)  умершего:\r\nреспублика, область (край) _________, район __________, город - 1,\r\nсело - 2 ________ улица __________, дом ________, кв. _______\r\n    8. Место смерти: республика, область (край) ___________, район\r\n______________ город - 1, село - 2 ________________\r\n    9. Смерть последовала в стационаре -  1,   дома  -  2,  в  др.\r\nместе - 3\r\n    10 <*>. Национальность умершего ______________________________\r\n    11 <*>.  Семейное положение:  состоял(а) в браке - 1,  никогда\r\nне состоял(а)  в  браке  -  2,  вдов(а)  -  3,  разведен(а)  -  4,\r\nнеизвестно - 5\r\n    12 <*>.  Образование: высшее  -  1,  незаконченное высшее - 2,\r\nсреднее специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5,\r\nначальное и ниже - 6, неизвестно - 7.\r\n    13 <*>. Где и кем работал умерший ____________________________\r\n    14.  Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая,\r\nне связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного\r\nс производством,  - 3,  убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти\r\nне установлен - 6\r\n    15. В случае смерти  от  несчастного  случая,  отравления  или\r\nтравмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц __ число __;\r\n    при несчастных случаях,  не связанных с производством, указать\r\nвид  травмы:  бытовая  -  1,  уличная  (кроме транспортной)  -  2,\r\nдорожно  -  транспортная  -  3,  школьная  -  4,  спортивная  - 5,\r\nпрочие - 6\r\n    место   и  обстоятельства,   при   которых   произошла  травма\r\n(отравление) _____________________________________________________\r\n \r\n
\r\n    <*> Для детей,  умерших в возрасте до 1  года,  заполняется  в\r\nотношении матери.\r\n \r\n8. Причина смерти \r\n 

I. а) ____________________________________________
        (болезнь или состояние, непосредственно   
                 приведшее к смерти)              

б) _______________________________________________
     (патологические состояния, которые привели   
       к возникновению вышеуказанной причины)     

в) _______________________________________________
   (основная причина смерти указывается последней)

г) _______________________________________________
     (внешние причины при травмах и отравлениях)  

    II. Прочие важные  состояния,     способствовавшие
смерти, но не связанные с  болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней __________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

 \r\n    9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:\r\n    9.1. умерла  беременной  (независимо  от  продолжительности  и\r\nлокализации беременности),\r\n    9.2. в процессе родов (аборта),\r\n    9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),\r\n    9.4. в течение 43 - 365  дней  после  окончания  беременности,\r\nродов.\r\n \r\n ------------------------- Линия отреза -------------------------\r\n \r\n    16. Причина смерти установлена:  врачом,  только  установившим\r\nсмерть, -  1,  врачом,  лечившим  умершего, -  2,  фельдшером - 3,\r\nпатологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом - 5\r\n    17. Я, врач (фельдшер) _______________________________________\r\n                                  (фамилия, имя, отчество)\r\nдолжность ________________________________________________________\r\nудостоверяю,  что  на  основании:  осмотра  трупа  - 1,  записей в\r\nмедицинской   документации  - 2,   предшествующего  наблюдения  за\r\nбольным  - 3,  вскрытия  - 4  мною  определена  последовательность\r\nпатологических  процессов  (состояний),   приведших  к смерти,   и\r\nустановлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти                                
I. а) ____________________________________________
        (болезнь или состояние, непосредственно   
                  приведшее к смерти)             

б) _______________________________________________
     (патологические состояния, которые привели   
       к возникновению вышеуказанной причины)     

в) _______________________________________________
   (основная причина смерти указывается последней)

г) _______________________________________________
     (внешние причины при травмах и отравлениях)  

    II. Прочие важные  состояния,     способствовавшие
смерти, но не связанные с  болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней __________________________
______________________________________________________

 \r\n    19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:\r\n    19.1. умерла  беременной  (независимо  от продолжительности  и\r\nлокализации беременности),\r\n    19.2. в процессе родов (аборта),\r\n    19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),\r\n    19.4. в течение 43 - 365  дней  после  окончания беременности,\r\nродов\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Печать                         Подпись выдавшего свидетельство\r\n    учреждения здравоохранения     о смерти\r\n    или частнопрактикующего врача\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n                    Заполняется в органе ЗАГС\r\n \r\n    20. Свидетельство   проверено   в    органе    ЗАГС    врачом,\r\nответственным  за правильность заполнения медицинских свидетельств\r\nо смерти.\r\n \r\n    "__" ___________ 19__ г.      Подпись врача __________________\r\n \r\n    Печать органа ЗАГС\r\n \r\n \r\n 

Приложение 3

Утверждено\r\n Приказом Минздрава России\r\n от 07.08.98 N 241\r\n \r\n КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА\r\n О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106-2/У-98\r\n \r\n СЕРИЯ _________ N ______\r\n \r\n (окончательное, предварительное, взамен\r\n предварительного серия ______ N _________)\r\n \r\n Дата выдачи "__" ________ 19__ г.\r\n \r\n Наименование учреждения здравоохранения ______________________\r\n Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________\r\n \r\n 1. Мертворожденный - 1 ___. Умер на 1-й неделе жизни - 2 ____.\r\n 2. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________\r\n 3. Дата рождения матери: год _______ месяц ________ число ____\r\n 4. Национальность матери _____________________________________\r\n 5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит\r\nв браке - 2\r\n 6. Место работы матери _______________________________________\r\n 7. Должность или выполняемая работа __________________________\r\n 8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее\r\nспециальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,\r\nначальное и ниже - 6\r\n 9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ___________________\r\n 10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3\r\n 11. Дата рождения (мертворождения) год _________ месяц _______\r\nчисло ______ час. __ мин. __\r\n 12. Дата смерти: год ____ месяц _____ число _______ час. _____\r\nмин. ____\r\n 13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.\r\nместе - 3\r\n 14. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________\r\n 15. Какие по счету роды ___________\r\n 16. Число предшествующих беременностей ___, из них\r\nзакончившихся живорождением ______________, мертворождением _____,\r\nсамопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ___, в т.ч. по\r\nмедицинским показаниям ___________________________________________\r\n 17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:\r\nрождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2,\r\nсамопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по\r\nмедицинским показаниям - 5\r\n 18. Продолжительность настоящей беременности ___ недель\r\n 19. Число посещений врача (фельдшера) ___\r\n 20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое\r\nлицо - 4\r\n 21. Осложнения родов:\r\n \r\nГипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07\r\nПредлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,\r\nПреждевременная отслойка осложнившиеся стрессом\r\nплаценты 03 плода (дистресс) 08\r\nНеудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,\r\nродов 04 осложнившиеся\r\nСтремительные роды 05 патологическим состоянием\r\nЗатруднительные роды пуповины 09\r\nвследствие неправильного Другие (указать) 10\r\nположения или предлежания Не было 00\r\nплода 06\r\n \r\n 22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым\r\nиз двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах\r\n- 4\r\n 23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2\r\n 24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___ г\r\n 25. Рост ребенка (плода) при рождении ___ см\r\n 26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой\r\nдеятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно\r\n- 4\r\n 27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1,\r\nнесчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4\r\n \r\n28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры\r\nриска настоящей беременности Амниоцентез 01\r\nАнемия 01 Мониторинг плода 02\r\nБолезни системы Стимуляция плода 03\r\nкровообращения 02 Ультрасонография 04\r\nБолезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05\r\nИнфекционные и паразитарные Не производили 00\r\nболезни матери 04 31. Осложнения\r\nГипертензия новорожденного\r\nкардиоваскулярная 05 Анемия 01\r\nГипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный\r\nВызванная беременностью синдром 02\r\nгипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03\r\nСахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30\r\nБолезни почек 09 мин. 04\r\nГидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30\r\nОлигогидрамнион 11 мин. 05\r\nЭклампсия 12 Другие (указать) 06\r\nКровотечение в ранние сроки Не было 00\r\nбеременности 13 32. Врожденные аномалии\r\nИнфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации\r\nНедостаточность питания при и хромосомные нарушения)\r\nбеременности 15 Анэнцефалия 01\r\nГенитальный герпес 16 Спинно - мозговая грыжа 02\r\nНедостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03\r\nRh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04\r\nКрупный плод 19 Расщелина неба 05\r\nГипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06\r\nДругие (указать) 21 Атрезия пищевода 07\r\nНе было 00 Атрезия ануса 08\r\n29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09\r\nвремя беременности Редукционные пороки\r\nКурение 01 конечностей 10\r\nУпотребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11\r\n Синдром Дауна 12\r\n Другие (указать) 13\r\n Не было 00\r\n

    33. Причина перинатальной смерти                  
    а) Основное   заболевание    или    патологическое
состояние ребенка  (плода),  явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ________________
______________________________________________________

    б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ______________________________________
______________________________________________________

    в) Основное    заболевание    или   патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) _______________________________________
______________________________________________________

    г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние  на  ребенка
(плод) _______________________________________________
______________________________________________________

    д) Другие   обстоятельства,  имевшие  отношение  к
смерти _______________________________________________
______________________________________________________

 \r\n    Фамилия, и.о.    врача    (фельдшера,   акушерки),   выдавшего\r\nсвидетельство о смерти ___________________________________________\r\n    Запись акта о ___________________________________ N __________\r\n                  (рождении, смерти (нужное вписать))\r\nот "__" ___________ ____ года\r\n    Наименование органа ЗАГС _____________________________________\r\n \r\n    Подпись специалиста органа ЗАГС _______________\r\n \r\n    Дата "__" ________ ____ г.         Подпись получателя ________\r\n 

Министерство здравоохранения 
Российской Федерации         

Код формы по ОКУД   

Наименование учреждения      
здравоохранения              
____________________________ 
____________________________ 
 Ф.И.О. частнопрактикующего  
           врача             

Медицинская документация      
форма N 103/у-98              
Утверждена Приказом Минздрава 
России от 07.08.98 N 241      

 \r\n        МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ\r\n                  СЕРИЯ _________ N ___________\r\n \r\n             (окончательное, предварительное, взамен\r\n       предварительного         серия ______ N _________)\r\n \r\n              Дата выдачи "__" ____________ 19__ г.\r\n \r\n        Мертворожденный - 1      Умер на 1-й неделе жизни - 2\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Пол: мужской - 1, женский - 2\r\n    3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц __________,\r\nчисло ____, час. ____, мин. ____\r\n    4. Дата смерти: год ____, месяц __________, число __, час. __,\r\nмин. ___\r\n    5. Место смерти (мертворождения):  республика,  область (край)\r\n____________ район ____________ город - 1, село - 2 ______________\r\n    7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома -\r\n2, в др. месте - 3\r\n    8. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________\r\n    9. Дата рождения матери: год ____ месяц __ число __\r\n    10. Национальность матери ____________________________________\r\n    11. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит\r\nв браке - 2\r\n    12. Место    постоянного    жительства     матери     умершего\r\n(мертворожденного) ребенка:\r\n    республика, область (край) ___________________________________\r\n    район ____________________ город - 1, село - 2 _______________\r\n    улица ___________, дом _________, кв. ___________\r\n    13. Образование матери:  высшее - 1, незаконченное высшее - 2,\r\nсреднее специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5,\r\nначальное и ниже - 6\r\n    14. Место работы матери ______________________________________\r\n    15. Должность или выполняемая работа _________________________\r\n    16. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________\r\n    17. Какие по счету роды ___________\r\n    18. Число   предшествующих   беременностей _____,    из    них\r\nзакончившихся живорождением _______, мертворождением ____________,\r\nсамопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом _____, в т.ч.\r\nпо медицинским показаниям ________________________________________\r\n    19. Последняя  из  предшествующих  беременностей  закончилась:\r\nрождением живого    ребенка    -    1,    мертворождением   -   2,\r\nсамопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по\r\nмедицинским показаниям - 5\r\n    20. Продолжительность настоящей беременности ___ недель\r\n    21. Число посещений врача (фельдшера) ___\r\n    22. Роды принял:  врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое\r\nлицо - 4\r\n    23. Осложнения родов:  не были - 1,  были -  2,  если  были  -\r\nуказать, какие ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    24. Ребенок (плод) родился:  при одноплодных родах - 1, первым\r\nиз двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах\r\n- 4\r\n    25. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2\r\n    26. Смерть  ребенка  (плода)  произошла  от  заболевания  - 1,\r\nнесчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4\r\n    27. Масса тела ребенка (плода) при рождении _____ г\r\n    28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см\r\n    29. Критерии   живорождения  ребенка   (плода):  дыхание  - 1,\r\nсердцебиение - 2,  пульсация пуповины - 3,  движения  произвольной\r\nмускулатуры - 4\r\n    30. Оценка по шкале Апгар:  через 1 мин. ____ баллов,  через 5\r\nмин. ____ баллов\r\n    31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности -\r\n1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4\r\n    32. Смерть ребенка  (плода)  произошла: от  заболевания  -  1,\r\nнесчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4\r\n    33. Причина перинатальной смерти:

    а) Основное   заболевание    или    патологическое
состояние ребенка  (плода),  явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ________________
______________________________________________________

    б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ______________________________________
______________________________________________________

    в) Основное    заболевание    или   патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) _______________________________________
______________________________________________________

    г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние  на  ребенка
(плод) _______________________________________________
______________________________________________________

    д) Другие   обстоятельства,  имевшие  отношение  к
смерти _______________________________________________
______________________________________________________

 \r\n    34. Причина смерти (мертворождения) установлена:\r\n    а) врачом,  удостоверившим смерть  -  1,  врачом  -  акушером,\r\nпринимавшим роды  -  2,  врачом  -  педиатром,  лечившим  больного\r\nребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом\r\n- 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7\r\n    б) на основании:  осмотра трупа -  1,  записей  в  медицинской\r\nдокументации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4\r\n    35. Фамилия, и., о., должность  врача  (фельдшера,  акушерки),\r\nвыдавшего свидетельство __________________________________________\r\n \r\n    Подпись выдавшего свидетельство ______________________________\r\n                                       (Главный врач учреждения\r\n                                         здравоохранения <*>)\r\n                                    ______________________________\r\n    Печать                            (фамилия, и., о., подпись)\r\n    учреждения здравоохранения\r\n    или частнопрактикующего врача          "__" __________ ____ г.\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n                    Заполняется в органе ЗАГС\r\n \r\n    34. Свидетельство    проверено    в    органе   ЗАГС   врачом,\r\nответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств  о\r\nсмерти.\r\n \r\n    "__" ___________ ____ г.      Подпись врача __________________\r\n \r\n    Печать органа ЗАГС\r\n \r\n
\r\n    <*> Для  индивидуально  работающих  частнопрактикующих  врачей\r\nданный пункт не заполняется.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 07.08.98 N 241

Начальник Отдела
медицинской статистики
и информатики
Е.А.ТИШУК

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 07.08.98 N 241

Начальник Отдела
медицинской статистики
и информатики
Е.А.ТИШУК