не вступил в силу
Редакция от 15.02.2012
Подробная информация
| Наименование документ | ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ" |
| Вид документа | приказ |
| Принявший орган | минздравсоцразвития рф, росздравнадзор |
| Номер документа | 547-Пр/12 |
| Дата принятия | 01.01.1970 |
| Дата редакции | 15.02.2012 |
| Номер регистрации в Минюсте | 23612 |
| Дата регистрации в Минюсте | 27.03.2012 |
| Статус | не вступил в силу |
| Публикация | - На момент включения в базу документ опубликован не был
|
| Навигатор | Примечания |
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИРегистрационный номер: ______________________ от _________________\r\n (заполняется \r\n лицензирующим органом) \r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО\r\n НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И\r\n СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n \r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ\r\n ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ \r\n \r\n
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ______ Адрес _______________________ _____________________________ |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _______ |
9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | <*> организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти государственной академии наук: <*> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
10. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: _____________________________ |
11. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
12. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
13. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
14. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
\r\n_____________________________\r\n<*> Нужное указать. \r\n \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего\r\n исполнительного органа юридического лица или иного лица,\r\n имеющего право действовать от имени этого юридического лица) \r\n \r\n \r\n \r\n"__" ___________ 20__ г. _____________________\r\n М.П. (Подпись) \r\n \r\n
Приложение К ЗАЯВЛЕНИЮПриложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Опись документов \r\n \r\n \r\nНастоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________\r\n (наименование \r\n соискателя лицензии)\r\n \r\n___________________________________________________________________\r\nпредставил в лицензирующий орган __________________________________\r\n (наименование лицензирующего органа)\r\nнижеследующие документы для предоставления лицензии на\r\nосуществление фармацевтической деятельности \r\n
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Заявление <*> | |
2 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*> | |
3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**> | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**> | |
6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*> | |
7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**> | |
8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*> | |
9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*> | |
10 | Доверенность | |
\r\n_____________________________\r\n<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить\r\nсамостоятельно. \r\n<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по\r\nсобственной инициативе. \r\n \r\n \r\nДокументы сдал Документы принял \r\nсоискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего\r\nпредставитель соискателя органа: \r\nлицензии: \r\n_______________________________ __________________________________\r\n (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) \r\n_______________________________ Дата _____________________________\r\n (реквизиты доверенности) \r\n Входящий N _______________________\r\n \r\n \r\n М.П. Количество листов ________________\r\n