1. | Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется) | |
3. | Фирменное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения
юридического лица | |
5. | Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического
лица | |
6. | Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в единый
государственный
реестр юридических
лиц, с указанием
адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию | Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _______ N ______
Адрес _______________________
_____________________________ |
7. | Идентификационный номер
налогоплательщика | |
8. | Данные документа о
постановке
соискателя лицензии
(юридического лица)
на учет в налоговом
органе | Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ______ N _______ |
9. | Адреса мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности.
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
которые соискатель
лицензии намерен
исполнять при
осуществлении
фармацевтической
деятельности в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения | <*> организация оптовой
торговли лекарственными
средствами для медицинского
применения
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Оптовая торговля
лекарственными средствами
для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
Аптечная организация,
подведомственная
федеральному
органу исполнительной власти
государственной академии
наук:
<*> Аптека готовых
лекарственных форм
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения <*>
Аптека производственная
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Изготовление
лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптека производственная с
правом изготовления
асептических лекарственных
препаратов
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Изготовление
лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптечный пункт __________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптечный киоск __________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для
медицинского применения |
10. | Сведения о наличии
документов,
подтверждающих
наличие у лицензиата
на праве собственности
или на ином законном
основании необходимых
для осуществления
фармацевтической
деятельности
помещений, соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые
зарегистрированы в
Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество
и сделок с ним | Реквизиты документов:
_____________________________ |
11. | Сведения о наличии
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии
помещений требованиям
санитарных правил,
выданного в установленном
порядке | Реквизиты
санитарно-эпидемиологического
заключения:
______________________________
(дата и N
санитарно-эпидемиологического
заключения, N бланка
заключения) |
12. | Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес
электронной почты | |
13. | Информирование по вопросам
лицензирования (указать
в случае, если заявителю
необходимо направлять
указанные сведения в
электронной форме) | Адрес электронной почты: |
14. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением
о вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года) |
