Законодательная база Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 10.01.2003 N 19-ФЗ (ред. от 07.05.2013 с изменениями, вступившими в силу с 19.05.2013) "О ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ        (в ред. Федерального закона от 23.07.2011 N 259-ФЗ)     Выборы Президента Российской Федерации "__" ________ 20__ года __________________________________________________________________   (наименование субъекта Российской Федерации, на территории   которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сборподписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих   за пределами территории Российской Федерации, - наименование                иностранного государства) <1>     Номер   и   дата   принятия  решения Центральной избирательнойкомиссии  Российской  Федерации  о регистрации группы избирателей,созданной      для      поддержки      самовыдвижения   кандидата:__________________________________________________________________                   (фамилия, имя, отчество)    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем самовыдвижение кандидатана должность Президента Российской Федерации гражданина РоссийскойФедерации _______________________________________________________,                            (фамилия, имя, отчество) родившегося ___________________,              (дата рождения)работающего _____________________________________________________,           (основное место работы или службы кандидата, занимаемая               им должность (в случае отсутствия основного места               работы или службы - род занятий); если кандидат               является депутатом и осуществляет свои полномочия             на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием           наименования соответствующего представительного органа)проживающего _____________________________________________________.             (наименования субъекта Российской Федерации, района,              города, иного населенного пункта, где находится место                                    жительства) 

N 
п/
п 

Фамилия,
имя, 
отчество

Год 
рождения
(в возрасте
18 лет - 
дополнительно
число и 
месяц
рождения) 

Адрес 
места 
жительства

Серия 
и номер
паспорта
или 
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина

Дата 
внесения
подписи 

Подпись

1 

2 

3 

4 

... 

 Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________(фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, адрес места жительства,серия   и   номер   паспорта   или  документа, заменяющего паспортгражданина,  с  указанием  даты  его выдачи, наименования или кодавыдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,и дата ее внесения) Кандидат (доверенное лицо кандидата) _____________________________                                       (фамилия, имя, отчество,                                       подпись и дата ее внесения)                         Специальный избирательный счет N _________      Примечание.  В  случае  наличия  у кандидата, данные которогоуказываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости вподписном  листе  после  отчества кандидата указываются сведения осудимости   кандидата.   Если   кандидат   в  заявлении о согласиибаллотироваться  в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федеральногозакона  "О  выборах  Президента  Российской Федерации" указал своюпринадлежность  к  политической  партии  либо  иному общественномуобъединению и свой статус в данной политической партии либо данномобщественном объединении, сведения об этом указываются в подписномлисте  после  отчества  кандидата  или  после сведений о судимостикандидата.     
     <1>  Текст  подстрочников,  а  также  сноски  в изготовленномподписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение 2
к Федеральному закону
"О выборах Президента
Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации")