Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 23.01.92 N 41 (ред. от 11.09.98) "О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РСФСР "О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РСФСР"

_________________________________________________(наименование страховой медицинской организации) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН По настоящему полису _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________ год рождения, пол, место работы, социальное положение,__________________________________________________________________ адрес постоянного места проживания, телефон)имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольногомедицинского страхования граждан от "__" ______________ 19__ г.N _______ на период действия договора с "__" ___________ 19__ г.по "__" ___________________ 19__ г. в соответствии с программойдобровольного медицинского страхования. Программа и переченьмедицинских учреждений прилагаются.С условиями страхования согласен: __________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество страхового агента) _____________________________________ _________________________должность (при страховании гражданина (подпись страховогопредприятием, организацией, учреждением) агента) число, месяц, год число, месяц, годпечать печать

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41