Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФПС РФ от 25.05.2001 N 327 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ В ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

КАРТА САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ\r\n ОЧАГА ВИЧ - ИНФЕКЦИИ\r\n \r\n Дата заполнения _______________\r\n \r\n I. Общие сведения\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ______________________________ 2. Дата рождения ______________\r\n3. Место постоянного жительства до призыва в войска, органы,\r\n организации Пограничной службы, каким военным комиссариатом\r\n призван ______________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву)\r\n4. В войсках, органах, организациях Пограничной службы с ________\r\n _________________________________________________ (год, месяц)\r\n5. Воинское звание ______________________________________________\r\n6. Должность ____________________________________________________\r\n7. Место службы (работы):\r\n а) воинская часть, организация - наименование,\r\n почтовый адрес _______________________________________________\r\n б) региональное управление _______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n8. Домашний адрес _______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)\r\n9. Семейное положение (подчеркнуть): холост (не замужем), женат\r\n (замужем), разведен(а), вдовец(а), женат (замужем) повторно,\r\n гражданский брак:\r\n а) в браке с ________________________ (год, месяц)\r\n б) разведен(а) ______________________ (год, месяц)\r\n в) количество браков ________________\r\n10. Сведения о жене (муже) и детях (Ф.И.О., возраст, место работы,\r\n место жительства; результаты обследования на ВИЧ - инфекцию)\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n11. Был(а) ли за границей (где, когда, продолжительность, цель)\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n12. От кого и когда получено сообщение об инфицированном ВИЧ\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n II. Эпидемиологический анамнез\r\n \r\n1. Жалобы на состояние здоровья _________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n2. Повод к лабораторному обследованию на ВИЧ (клинические\r\n показания, возвращение из-за границы, донорство и т.д.)\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n3. Результаты лабораторных исследований:\r\n а) определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИВ (даты,\r\n результаты, номера серий, номера исследований, организации) __\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n б) другие методы (даты, результаты, номера серий, номера\r\n исследований, организации) ___________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n4. Диагноз\r\n а) предварительный _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ____________________________________ дата ____________________\r\n б) окончательный _________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ____________________________________ дата ____________________\r\n5. Заболевания с симптомокомплексом, родственным со СПИД,\r\n перенесенные в течение последних 7 - 10 лет __________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n6. Имели ли место (где, когда) факторы парентерального заражения,\r\n в том числе:\r\n гемотрансфузии ___________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n оперативные вмешательства ________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n инъекции _________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n лечение у стоматолога ____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n лечение у гинеколога _____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных\r\n покровов или слизистых (татуировка, иглоукалывание, аборты и\r\n др.) _________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n внутривенные введения наркотиков (как часто, когда,\r\n совместно с кем, стерильность шприца) ________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n использование общих бритв, маникюрных принадлежностей и\r\n др. __________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n7. Донорство крови и других биоматериалов (когда, где) __________\r\n ______________________________________________________________\r\n8. Бытовые контакты с больным СПИД (инфицированным ВИЧ) _________\r\n ______________________________________________________________\r\n9. Сексуальный анамнез:\r\n а) внебрачные гетеросексуальные половые связи (количество,\r\n где, когда, фамилии, имена, отчества партнеров, их адреса и\r\n место работы) ________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n б) гомосексуальные половые связи (количество, где, когда,\r\n фамилии, имена, отчества партнеров, их адреса и место работы)\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n в) половые связи с наркоманами (количество, где, когда,\r\n фамилии, имена партнеров, их адреса и место работы) __________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n г) половые связи с иностранными гражданами (количество,\r\n где, фамилии, имена партнеров, их адреса и место работы) _____\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n д) пользовался ли при половых (внебрачных) контактах\r\n презервативами _______________________________________________\r\n \r\n III. Дополнительные сведения\r\n \r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Список лиц, подвергшихся риску заражения от\r\n ______________________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n и требующих лабораторного обследования на ВИЧ\r\n и диспансерного наблюдения\r\n

Фамилия, имя, 
отчество 

Характер и 
дата контакта 

Место службы 
(работы) 

Домашний адрес 

 \r\n          IV. Выводы по санитарно - эпидемиологическому\r\n                          расследованию\r\n \r\n1.  Наиболее  вероятное  место  заражения  (по  месту  жительства,\r\n    работы, в военно - медицинской организации  и др.): __________\r\n    ______________________________________________________________\r\n2.  Вероятный источник инфекции (Ф.И.О.):\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n3.  Вероятный   путь    и   фактор   передачи   вируса   (половой,\r\n    гемотрансфузии, проведение  других  медицинских   манипуляций,\r\n    немедицинское введение    наркотических   средств,   нанесение\r\n    татуировок, др.) _____________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n        Опрос провел _____________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n           (должность, воинское звание, фамилия, инициалы)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к п. 23 Инструкции, утвержденной
Приказом Федеральной пограничной
службы Российской Федерации
от 25 мая 2001 г. N 327