Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 14.06.2001 N 215 "О НАПРАВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ И АМБУЛАТОРНО КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ" (вместе с "ПОРЯДКОМ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ И АМБУЛАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ")

                                                        Утверждено\r\n                                         Приказом Минздрава России\r\n                                               от 14.06.2001 N 215\r\n \r\n                                   Код формы по ОКУД _____________\r\n                                   Код учрежд. по ОКПО ___________\r\n \r\nМинистерство здравоохранения              Медицинская документация\r\nРоссийской Федерации                                 Форма N 076/у\r\n                              Утверждена Приказом Минздрава России\r\n                                               от 14.06.2001 N 215\r\nНаименование учреждения\r\n \r\n        САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ\r\n \r\n                             N _____\r\n \r\n                    "___" ___________ 20__ г.\r\n \r\n    Выдается при предъявлении путевки на санаторно - курортное или\r\nамбулаторно -  курортное  лечение.  Без  настоящей  карты  путевка\r\nнедействительна.\r\n    Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:\r\n    Область __________________________________________\r\n    район ____________________________________________\r\n    город ____________________________________________\r\n    улица ____________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество лечащего врача ________________\r\n______________________________________________________\r\n1. Фамилия, имя ребенка ____________________________\r\n    Пол мужской, женский (подчеркнуть)\r\nДата рождения ____________________________________________________\r\n                               число, месяц, год\r\nОбразовательное учреждение\r\n___________________________________________________\r\n    для работающих подростков - место работы\r\nДомашний адрес и телефон _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМесто работы родителей и телефон _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n1. Анамнез:  вес при рождении,  особенности развития, перенесенные\r\nзаболевания (в каком возрасте) ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n______________________________________________________________\r\n2. Наследственность ______________________________________________\r\n3. Профилактические прививки (указать даты) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n______________________________________________________________\r\n4. Анамнез   настоящего  заболевания:  с  какого  возраста  болен,\r\nособенности и   характер   течения,   частота   обострений,   дата\r\nпоследнего обострения,      проводимое     лечение     (в     т.ч.\r\nпротиворецидивное), указать, пользовался ли санаторно -  курортным\r\nлечением, сколько раз, где и когда _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Жалобы в настоящее время ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Данные клинического,  лабораторного,  рентгенологического и др.\r\nисследований (даты) ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз основной _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСопутствующие заболевания ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                            Заключение\r\n \r\nСанаторно - курортное лечение ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n(указать название санатория, курорта, N путевки)\r\n \r\n    Место печати\r\n \r\n    Лечащий врач _________________________________________________\r\n \r\n    Зав. отделением ______________________________________________\r\n \r\n                          Отрывной талон\r\n             Подлежит возврату в районную поликлинику\r\n                   по месту жительства ребенка\r\n \r\nФамилия, имя ребенка _____________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nНаходился в санатории ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nс ____________________________ по ________________________________\r\nДиагноз санатория: основной ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСопутствующие заболевания ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПроведенное лечение (виды лечения, количество процедур) __________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭпикриз (данные обследования) ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты лечения:   значительное   улучшение,   улучшение,   без\r\nперемен, ухудшение (нужное подчеркнуть) __________________________\r\nРекомендации по дальнейшему лечению ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКонтакты с больными инфекционными заболеваниями __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПеренесенные интеркуррентные  заболевания и обострение основного и\r\nсопутствующих заболеваний ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                Лечащий врач ________________\r\n \r\n                Главный врач ________________\r\n \r\n                Дата ______________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                                         Формат А4\r\n \r\n
\r\n    <*> Хранится в санаторно - курортном учреждении  в  течение  3\r\nлет.\r\n