Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.11.96 N 391 "О ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКИХ ПСИХОЛОГОВ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ"

Вопрос о взаимодействии врачей, медицинских психологов и других специалистов является в настоящее время одним из наиболее важных при организации работы учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. С одной стороны, это связано с осложнением современных медицинских технологий в области охраны психического здоровья, а с другой - с дифференциацией медицинских и иных специальностей. В медицинских учреждениях увеличилось число специалистов немедицинского профиля, работающих непосредственно с пациентами. Помимо врачей различных специальностей в лечебном процессе участвуют медицинские психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, дефектологи, логопеды и др.

Существенные изменения в отечественной психиатрии в направлении более активного использования современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят, соответственно, к расширению психотерапевтической и социальной помощи больным. Акцентирование, наряду с биологическими, психологических и социальных аспектов нервно-психических расстройств обусловило возрастание роли врача - психотерапевта и медицинского психолога в психиатрии и необходимость введения специальности социального работника.

При условии работы в терапевтической бригаде, руководимой психиатром, а также при условии последипломной подготовки по психотерапии в соответствии с основными требованиями к дополнительной подготовке по медицинской психологии последний может участвовать в процессе психотерапии психически больных. Содержание последипломной подготовки медицинских психологов по психотерапии, в основном, совпадает с таковым у психиатров.

В целом, подготовка медицинского психолога в области психиатрии, опыт работы с больными дают ему необходимые знания, позволяющие оценивать состояние больного и, в случае необходимости, оперативно адресовать больного к психиатру, возглавляющему бригадное ведение больного.

Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных клиник, свидетельствующий о значительном повышении эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при установлении истинно партнерских взаимоотношений между врачом и психологом.

Более активная роль медицинского психолога в лечебно - реабилитационном процессе соответствует современным представлениям о биопсихической сущности болезни и лечения. Усиление роли медицинской психологии в психиатрической и психотерапевтической практике диктует холистический (целостный) подход в медицине, который предполагает сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации, направленных на восстановление личностного и социального статуса больного.

При бригадной форме врач, медицинский психолог, специалист по социальной работе и др. рассматривают клинико-терапевтические явления под различным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга.

В связи с задачами терапии и реабилитации повышается роль современной многосетевой (многомерной) диагностики, поскольку только клинический подход не учитывает все возможные биопсихосоциальные факторы болезни. Комплексная оценка состояния больного при многоосевой диагностике включает в себя анализ следующих данных: клинико-функциональных (нозологический и синдромологический диагноз с использованием существующих классификаций и критериев, ведущий синдром, актуальное психологическое состояние во взаимосвязи с приводимой терапией, отражающие степень ремиссии или компенсации), профессионально - трудовых (степень трудоспособности, трудовая занятость, уровень инвалидизации и др.), социально-бытовых (степень адаптации и актуальная ситуация в семейной и несемейной сферах общения), психологических ( наличие и степень выраженности акцентуаций характера и патохарактерологических особенностей, особенности внутренней картины болезни, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Это позволяет сформулировать конкретный для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медико- и социореабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.), в конечном счете имеющий своей целью возвращение больного в общество.

Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только содружественной работой психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе и юриста. Синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа определяется врачом психиатром и врачом - психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно - реабилитацинной программы разрабатывается совместно с медицинским психологом и специалистами по социальной работе с учетом клинических данных, предоставляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом.

В связи с усилением внимания психиатрических учреждений к пограничным контингентам больных, число которых возрастает, меняется стиль работы с ними основных структурных подразделений психиатрической службы. Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" возлагает на психиатрические учреждения (подразделения) ответственность за социальную реабилитацию и ресоциализацию различных контингентов больных. Меняется содержание психиатрической и психотерапевтической помощи, все большее внимание в которых уделяется социопсихотерапевтическим формам воздействия, направленным на гуманизацию этих видов помощи. В этом особая роль принадлежит специалистам по социальной работе, которые приходят на смену средним медработникам, участвующим в оказании социальной помощи. Возрастает значимость социальной помощи, необходимость разработки стратегии, тактики и новых технологий ее оказания.

Ниже представлен примерный перечень основных характеристик и функциональных обязанностей специалистов, взаимодействующих при оказании помощи больным в психиатрических и психотерапевтических учреждениях (см. также приложения 1 - 12 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 N 294).

Врач - психиатр

Образование высшее медицинское.

Контингенты обслуживания: лица, страдающие психическими расстройствами и нуждающиеся в стационарной или полустационарной помощи, консультативно-лечебной помощи или диспансерном наблюдении.

К основным особенностям относится организация терапевтического процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Врач - психотерапевт

Образование высшее медицинское. Специализация по психиатрии. Стаж практической работы в качестве врача - психиатра не менее 3 лет.

Контингенты обслуживания: больные неврозами, другими пограничными психическими и психосоматическими расстройствами. Больные с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обострения. Больные, нуждающиеся в консультативной лечебной помощи. Основные обязанности при самостоятельной работе в качестве ведущего специалиста, работающего во взаимодействии с медицинским психологом, специалистом по социальной работе и др.

Определяет план ведения и обследования пациента. Осуществляет консультативную работу по оценке неотложных состояний при разборе сложных случаев для диагностики и терапии. Внедряет в практику современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и психогигиены.

Медицинский психолог

Образование высшее психологическое. Подготовка по медицинской психологии.

Контингенты обслуживания: все контингенты больных, требующие по направлению врача психодиагностических исследований и психологической коррекции. Основные обязанности: по направлению врача проводит психодиагностические исследования и длящиеся диагностические наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические и патогенные поведенческие стереотипы. Совместно с врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов, выполняет работу по профориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов. По направлению врача осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем. Проводит работу по обучению медицинского персонала в области медицинской, социальной психологии и деонтологии. Совместно с врачом оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий. Оформляет документацию установленного образца. Внедряет в практику современные методы психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования.

Специалист по социальной работе

Образование высшее по специальности.

Контингенты обслуживания: все контингенты больных, требующие социальной помощи.

Основные обязанности: по направлению врача организует индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных навыков, проведение мероприятий по социально-правовой защите пациентов, взаимодействие учреждения с организациями, оказывающими социальную помощь.

Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов. Совместно с врачом, медицинским психологом и социальным работником создает терапевтическую среду, терапевтические сообщества пациентов, группы по интересам, осуществляет клубную работу. По направлению врача занимается повышением уровня социальной адаптации пациентов, формированием у них ответственности за свое социальное поведение, разрабатывает и организует мероприятия по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству. Определяет формы работы социальных работников по улучшению социального функционирования пациентов в семье, школе, неформальных группах, производственных коллективах и др. Организует взаимодействие учреждения со средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами. Организует учебу и осуществляет консультативную и организационно-методическую помощь социальным работникам учреждения. Оформляет документацию установленного образца. Внедряет в практику современные методы социальной работы.

Основные принципы взаимодействия специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь

1) Взаимодействие специалистов при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи осуществляется, как правило, в рамках лечебно-реабилитационной бригады, в которую, кроме перечисленных основных специалистов, могут входить юрист, средний медицинский персонал, социальный работник, работник лечебно-производственных (трудовых) мастерских, лечебно-производственных предприятий, специальных цехов и участков и др.

2) Общее руководство всеми диагностическими, лечебными и реабилитационными мероприятиями осуществляется руководителем бригады - лечащим врачом.

3) Комплекс мероприятий, проводимый бригадой по отношению к пациенту, осуществляется на основании индивидуальной лечебной и реабилитационной программы, которая разрабатывается с участием всех основных специалистов (врач, медицинский психолог, специалист по социальной работе), входящих в бригаду, приобщается к медицинской документации пациента вместе с отчетами о проведенных мероприятиях.

4) Индивидуальная лечебная и реабилитационная программа определяется с использованием многоосевой (многомерной) диагностики.

5) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы специалисты действуют в пределах своей компетенции с учетом стандартов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи и медицинских технологий.

6) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы каждый специалист непосредственно отвечает за качество проводимых им лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в пределах своей компетенции.

7) В зависимости от конкретного диагноза и состояния больного меняется основная нагрузка и степень участия указанных специалистов. На стадии доминирования психопатологической симптоматики ведущая роль принадлежит врачу - психиатру, на стадии становления ремиссии возрастает роль врача - психотерапевта и медицинского психолога, при последующем решении социореабилитационных задач - специалиста по социальной работе. Медицинский психолог участвует на всех стадиях лечебного и реабилитационного процесса в зависимости от возникающих психодиагностических и психокоррекционных задач.

8) Для работы с детьми и подростками комплектуются бригады из тех же специалистов, прошедших подготовку для работы с данным контингентом.

9) Взаимодействие различных специалистов при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи населению предполагает организацию и проведение совместных мероприятий, частота и способы реализации которых определяются особенностями деятельности конкретного лечебно-профилактического учреждения, конкретным содержанием лечебной и реабилитационной программы. Обязательными элементами взаимодействия является ведение единой медицинской документации пациента, в которую включаются отчеты о проведении всех мероприятий, результаты совместных периодических обсуждений программы. Разработанная и принятая в установленном порядке, последняя имеет специальные разделы для протоколирования всего объема данных. Медицинская документация хранится в соответствии с принятыми нормативами. К ней имеют свободный доступ все основные участники процесса лечения и реабилитации.

10) Рабочие встречи всех участников бригады проводятся по графику, определенному руководителем бригады. Содержанием таких встреч являются обсуждения актуального состояния пациента и его динамики в процессе реализации лечебной или реабилитационной программы, особенностей участия пациента в мероприятиях, проводимых различными специалистами, а также планов дальнейшего ведения пациента.

Отчеты специалистов перед руководителем бригады имеют цель более глубокого анализа различных аспектов состояния пациента, влияния конкретных мероприятий на эффективность его лечения и реабилитации.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 4
к Приказу Минздрава РФ
от 26 ноября 1996 г. N 391