Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 07.05.2003 N 263 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ"

__________________________________________________________________\r\n             (наименование страховщика (страховщиков)\r\n \r\n                         З А Я В Л Е Н И Е\r\n \r\n    о заключении договора обязательного страхования гражданской\r\n         ответственности владельца транспортного средства\r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n                    (полное наименование юридического лица или\r\n                   предпринимателя без образования юридического\r\n                                     лица)\r\n__________________________________________________________________\r\n                (фамилия, имя, отчество гражданина)\r\n_________________________________  _______________________________\r\n     (дата рождения гражданина)          (ИНН юридического лица)\r\n \r\n_________________________________________  ____________ __________\r\n(свидетельство о регистрации юридического     (серия)     (номер)\r\nлица или предпринимателя без образования\r\n    юридического лица либо документ,\r\n        удостоверяющий личность)\r\n \r\nАдрес ___________ ________________________________________ _______\r\n       (индекс)   (государство, республика, край, область) (район)\r\n_____________________ ___________ ________ ___________ ___________\r\n (населенный пункт)     (улица)     (дом)    (корпус)   (квартира)\r\n \r\nТелефон для связи ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n     Прошу заключить    договор    обязательного    страхования  в\r\nсоответствии с Федеральным  законом "Об  обязательном  страховании\r\nгражданской ответственности владельцев транспортных средств"\r\nна срок с __________________ 200_ г. по _________________ 200_ г.\r\n \r\n2. Транспортное средство (ТС)\r\nСобственник ______________________________________________________\r\n                     (полное наименование юридического лица)\r\n__________________________________________________________________\r\n                (фамилия, имя, отчество гражданина)\r\n__________________________________  ______________________________\r\n   (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)\r\n_________________________________________  ___________  __________\r\n(свидетельство о регистрации юридического    (серия)      (номер)\r\n   лица либо документ, удостоверяющий\r\n                личность)\r\n \r\nАдрес ___________ ________________________________________ _______\r\n        (индекс)  (государство, республика, край, область) (район)\r\n_____________________ ___________ ________ ___________ ___________\r\n (населенный пункт)     (улица)     (дом)    (корпус)   (квартира)\r\n \r\nМарка, модель ТС _________________________________________________\r\nИдентификационный номер ТС _______________________________________\r\nГод изготовления ___________________\r\nМощность двигателя _______ _________\r\n                     КВт     л. с.\r\nРазрешенная максимальная масса, кг _______________________________\r\n                                         (для грузовых ТС)\r\nКоличество пассажирских мест _____________________________________\r\n                          (для автобусов, троллейбусов и трамваев)\r\nШасси (рама) N_____________ Кузов (прицеп) N _____________________\r\nПаспорт ТС __________________ ___________________ ________________\r\n                 (серия )           (номер)         (дата выдачи)\r\nГосударственный регистрационный знак _____________________________\r\nТС сдается/не сдается в прокат, аренду\r\n            (нужное подчеркнуть)\r\nЦель использования ТС:\r\n (нужное подчеркнуть)\r\n                      1) личная\r\n                      2) учебная езда\r\n                      3) инкассация\r\n                      4) скорая помощь\r\n                      5) такси\r\n                      6) дорожные и специальные ТС\r\n                      7) прочее\r\n3. К управлению ТС допущены:\r\n   любые водители (без ограничений), только следующие водители\r\n                      (нужное подчеркнуть)\r\n 

N 
п/п

Фамилия,
имя, 
отчество

Дата 
рождения

Пол

Адрес 
(индекс, 
государство,
республика,
край, 
область, 
район, 
населенный 
пункт) 

Водительское 
удостоверение
(серия, 
номер) 

Стаж

Класс, 
зависящий
от 
наличия 
страх. 
выплат 

\r\n4. ТС будет использоваться только в период с __ __________ 200_ г.\r\nпо __ _________ 200_ г.\r\nДостоверность указанных данных подтверждаю.\r\nПравила обязательного   страхования  гражданской   ответственности\r\nвладельцев транспортных средств получил.\r\nСтраховой полис _________ ______________ получил.\r\n                 (серия)     (номер)\r\nПеречень представителей    страховщика   в   субъектах  Российской\r\nФедерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии\r\nполучил.\r\n \r\nСпециальный знак государственного образца _______ _______ получил.\r\n                                          (серия)  (номер)\r\n \r\n     Страхователь _________________ (____________________________)\r\n                     (подпись)          (фамилия, имя, отчество)\r\n                            "___" ________________________ 20__ г.\r\n                                 (дата заполнения заявления)\r\n \r\n5. Страховая премия

Базовая 
ставка 

Коэффициент 

территории 
преимущественного 
использования 
ТС 

наличия 
или 
отсутствия 
страховых 
выплат 

возраста 
и стажа 
водителей 

сезонного 
использования 
ТС 

1 

2 

3 

4 

5 

 \r\n 

Коэффициент 

Итого 

краткосрочного 
страхования 

мощности 
двигателя 
легкового 
автомобиля 

применяемый при 
грубых нарушениях 
условий страхования 

6 

7 

8 

9 

 \r\n6. Особые отметки _________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\nПредставитель страховщика _____________ (_________________________)\r\n                            (подпись)     (фамилия, имя, отчество)\r\n                               "___" _______________________20__ г.\r\n                                    (дата заполнения заявления)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств