не действует
Редакция от 01.01.1970
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ МНС РФ от 15.01.2002 N БГ-3-23/13 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" |
Вид документа | приказ |
Принявший орган | мнс рф |
Номер документа | БГ-3-23/13 |
Дата принятия | 01.01.1970 |
Дата редакции | 01.01.1970 |
Номер регистрации в Минюсте | 3281 |
Дата регистрации в Минюсте | 05.03.2002 |
Статус | не действует |
Публикация | - "Российская газета", N 49, 20.03.2002;
- "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 12, 25.03.2002
|
Навигатор | Примечания |
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ) (В МНС России (Управление международных налоговых отношений))
| В МНС России (Управление международных налоговых отношений) | |
| 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099 | |
| Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской | |
| Федерацией (СССР) и | | |
| | |
| | | | | | | | | | |
| Форма 1011DT(2002) | | ЗАЯВЛЕНИЕ | | | | | | |
| МНС России | | иностранной организации на | | за | | |
| | | возврат сумм налогов, удержанных | | 200 | | |
| | | с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | |
| | Страна | | | Код <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН в стране регистрации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, | | |
| адрес, телефон | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
3. | Сведения об источнике дохода | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Вид дохода | | | Номер <**> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах
<*> По справочнику "BIG directory".
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
| Форма 1011DT(2002) | Стр. 2 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
4. | Банк получателя платежа | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | | |
| | | Страна | | | Код | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов; | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Должность | |
| | | | | | | | | | |
| | Имя | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Дата | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | |
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | |
| лицом с постоянным местопребыванием в | | |
| | название страны | |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
| | |
| название страны | |
| | | Заявленные доходы подлежат | | | | | | | | | | |
| | | | | | налогообложению в стране постоянного | | | | | | | | | |
| | | | | | | местопребывания | (отметить | | ) | | | | | | | | | |
| | | не подлежат | | | | | Х | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Дата и место | |
| | | | | | | | | заполнения | |
| | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ) (В налоговый орган Российской Федерации)
| В налоговый орган Российской Федерации | | N | | | | | | |
| Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской | |
| Федерацией (СССР) и | | |
| | |
| | | | | | | | | | |
| Форма 1011DT(2002) | | ЗАЯВЛЕНИЕ | | | | | | |
| МНС России | | иностранной организации на | | за | | |
| | | возврат сумм налогов, удержанных | | 200 | | |
| | | с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | |
| | Страна | | | Код <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН в стране регистрации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, | | |
| адрес, телефон | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
3. | Сведения об источнике дохода | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Вид дохода | | | Номер <**> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах
<*> По справочнику "BIG directory".
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
| Форма 1011DT(2002) | Стр. 2 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
4. | Банк получателя платежа | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | | |
| | | Страна | | | Код | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов; | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Должность | |
| | | | | | | | | | |
| | Имя | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Дата | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | |
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | |
| лицом с постоянным местопребыванием в | | |
| | название страны | |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
| | |
| название страны | |
| | | Заявленные доходы подлежат | | | | | | | | | | |
| | | | | | налогообложению в стране постоянного | | | | | | | | | |
| | | | | | | местопребывания | (отметить | | ) | | | | | | | | | |
| | | не подлежат | | | | | Х | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Дата и место | |
| | | | | | | | | заполнения | |
| | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
6. | Заполняется налоговым органом Российской Федерации | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подлежит возврату | Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма прописью | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Начальник / Зам. начальника | | | | | | | | | | | Печать | | | | | |
| налогового органа | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Подпись | | | Дата | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Возврат произведен | Сумма | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпись должностного лица | | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ) (В уполномоченный налоговый орган Заявителя)
| В уполномоченный налоговый орган Заявителя | | |
| Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской | |
| Федерацией (СССР) и | | |
| | |
| | | | | | | | | | |
| Форма 1011DT(2002) | | ЗАЯВЛЕНИЕ | | | | | | |
| МНС России | | иностранной организации на | | за | | |
| | | возврат сумм налогов, удержанных | | 200 | | |
| | | с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | |
| | Страна | | | Код <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН в стране регистрации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, | | |
| адрес, телефон | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
3. | Сведения об источнике дохода | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Вид дохода | | | Номер <**> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах
<*> По справочнику "BIG directory".
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
| Форма 1011DT(2002) | Стр. 2 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
4. | Банк получателя платежа | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | | |
| | | Страна | | | Код | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов; | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Должность | |
| | | | | | | | | | |
| | Имя | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Дата | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | |
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | |
| лицом с постоянным местопребыванием в | | |
| | название страны | |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
| | |
| название страны | |
| | | Заявленные доходы подлежат | | | | | | | | | | |
| | | | | | налогообложению в стране постоянного | | | | | | | | | |
| | | | | | | местопребывания | (отметить | | ) | | | | | | | | | |
| | | не подлежат | | | | | Х | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Дата и место | |
| | | | | | | | | заполнения | |
| | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ) (Заявителю)
| Заявителю | | |
| Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской | |
| Федерацией (СССР) и | | |
| | |
| | | | | | | | | | |
| Форма 1011DT(2002) | | ЗАЯВЛЕНИЕ | | | | | | |
| МНС России | | иностранной организации на | | за | | |
| | | возврат сумм налогов, удержанных | | 200 | | |
| | | с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | |
| | Страна | | | Код <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН в стране регистрации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, | | |
| адрес, телефон | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
3. | Сведения об источнике дохода | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Вид дохода | | | Номер <**> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах
<*> По справочнику "BIG directory".
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
| Форма 1011DT(2002) | Стр. 2 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
4. | Банк получателя платежа | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | |
| | | | |
| | | Страна | | | Код | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов; | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Должность | |
| | | | | | | | | | |
| | Имя | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Дата | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | |
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | |
| лицом с постоянным местопребыванием в | | |
| | название страны | |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
| | |
| название страны | |
| | | Заявленные доходы подлежат | | | | | | | | | | |
| | | | | | налогообложению в стране постоянного | | | | | | | | | |
| | | | | | | местопребывания | (отметить | | ) | | | | | | | | | |
| | | не подлежат | | | | | Х | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Дата и место | |
| | | | | | | | | заполнения | |
| | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Приложение К ФОРМЕ 1011DT(2002)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Приложение к Форме 1011DT(2002) | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | наименование иностранной организации | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата (из | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | раздела 4) | | |
| | | | | | | | | | | | | Лист N | |
| | | | | |
3. | Сведения о доходах | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1. | Вид дохода | | | Номер | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Вид дохода | | | Номер | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Форма 1011DT(2002) | Стр. 2 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. | Вид дохода | | | Номер | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лицо, выплачивающее | Наименование | | |
| доход | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Полный адрес | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | | | | | | | | | | | | |
| организацией иностранной организации | | Да | | | Нет | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым | | Да | | | Нет | | | | | | |
| по отношению к иностранной организации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Договор | Номер | | Дата | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Общая сумма дохода до | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | |
| целых единицах валюты) | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | начисления | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | дохода | | | | | | | | | | | | |
| Сумма удержанного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| налога | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, | | | | | | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |
| - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось фактическое право на получение этих доходов; | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Печать | | Должность | |
| | | | | | | | | | |
| | Имя | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | Подпись | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Дата | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |