не действует
Редакция от 07.04.2000
Подробная информация
Наименование документ | ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложение 9, лист 2) |
Вид документа | инструкция |
Принявший орган | госналогслужба рф |
Номер документа | 34 |
Дата принятия | 01.01.1970 |
Дата редакции | 07.04.2000 |
Номер регистрации в Минюсте | 897 |
Дата регистрации в Минюсте | 05.07.1995 |
Статус | не действует |
Публикация | - В данном виде документ опубликован не был
- (в ред. от 16.06.95 - "Российские вести", N 139, 27.07.95;
- "Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ", N 12, 1995, (опубликован без приложений))
|
Навигатор | Примечания |
Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/
(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)
/Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/
(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)
ФОРМА 1012DT(1997) ЛИСТ 2
[ ][ ][X][ ][X][ ][X][X]
Форма Form 1012DT(1997) | Стр. Page 2 |
4. | Банк получателя платежа Bank of recipient |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | Страна | | | | | | | | | | | | Код Country code | | | |
Full residential address | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
| | | | | Country | | | | | | | | | | | | | | |
Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Number of Bank account | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| I declare that | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | | | | | | | | | | | |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Должность |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Occupation |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Имя | |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Name | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись |
| | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | Signature |
| | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | Date | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | | | | | | | | | |
| Note of the foreign Tax authority | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | | | | | | | | | | |
лицом с постоянным местопребыванием в | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
It is hereby confirmed that the claimant during | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
was a resident of | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | название страны / name of the country | |
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| название страны / name of the country | |
| Заявленные доходы подлежат | | налогообложению в стране | | | | | | | | | | | | |
| The claimed incomes are taxable | | постоянного местопребывания | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (отметить | X | ) |
| | не подлежат not taxable | | in the country of residence | | | | | | | | | | | | (mark | ) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата и место заполнения |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | Date and Place | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись Signature | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[ ][ ][X][ ][X][ ][ ][X] | | Поля заполняются печатными буквами |
| | | | | | | | | Fields are filled by block letters |
B Уполномоченный налоговый орган Заявителя | | |
For Claimant's foreign Tax authority | | | | | | | | | | | |
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и | | | | | |
Double Taxation Convention between the Russian Federation and | | | | | | | | |
Форма 1012DT(1997) the | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | За for | | |
Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | | | | | | |
Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | | | 199 | [ ] | |
State Tax Service of Russia | income (except dividends / interest) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо (Foreign entity) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Full residential address | Страна | | | | | | | | | | | | | Код <*> | [ ][ ] | |
| Country | | | | | | | | | | | | | Country code <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | | | | | | | | | | | | | | |
| Authorized representative if any | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, адрес, телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name, address, phone | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. | Инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | | | |
Capital investment | | | | | | | | | | | | | | | Currency code <*> | | [ ][ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Число акций | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Общий номинал | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Дата приобретения | | | | | |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | [ ][ ] | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | E | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Others interest | | | F | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | |
Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сумма удержанного налога | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | | |
Tax withheld | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | Tax Rate | [ ][ ][ ] | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сумма налога по Соглашению | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | Ставка налога по Соглашению | [ ][ ][ ] | |
Amount of Tax under the Treaty | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | Tax rate under the Treaty | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | |
Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][ ]
Форма Form 1012DT(1997) | Стр. Page 2 |
4. | Банк получателя платежа Bank of recipient |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | Страна | | | | | | | | | | | | Код Country code | | | |
Full residential address | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
| | | | | Country | | | | | | | | | | | | | | |
Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Number of Bank account | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| I declare that | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | | | | | | | | | | | |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Должность |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Occupation |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Имя | |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Name | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись |
| | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | Signature |
| | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | Date | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | | | | | | | | | |
| Note of the foreign Tax authority | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | | | | | | | | | | |
лицом с постоянным местопребыванием в | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
It is hereby confirmed that the claimant during | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
was a resident of | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | название страны / name of the country | |
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| название страны / name of the country | |
| Заявленные доходы подлежат | | налогообложению в стране | | | | | | | | | | | | |
| The claimed incomes are taxable | | постоянного местопребывания | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (отметить | X | ) |
| | не подлежат not taxable | | in the country of residence | | | | | | | | | | | | (mark | ) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата и место заполнения |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | Date and Place | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись Signature | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[ ][ ][ ][X][X][X][ ][X] | | Поля заполняются печатными буквами |
| | | | | | | | | Fields are filled by block letters |
B Госналогинспекцию по | | | | | | | |
To the State Tax Office | | | | | | | | | N | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] |
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и | | | | | | | |
Double Taxation Convention between the Russian Federation and | | | | | | | | | |
Форма 1012DT(1997) the | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | За for | | |
Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | | | | | | |
Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | | | 199 | [ ] | |
State Tax Service of Russia | income (except dividends / interest) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо (Foreign entity) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Full residential address | Страна | | | | | | | | | | | | | Код <*> | [ ][ ] | |
| Country | | | | | | | | | | | | | Country code <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | | | | | | | | | | | | | | |
| Authorized representative if any | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, адрес, телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name, address, phone | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. | Инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | | | |
Capital investment | | | | | | | | | | | | | | | Currency code <*> | | [ ][ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Число акций | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Общий номинал | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Дата приобретения | | | | | |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | [ ][ ] | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | E | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Others interest | | | F | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | |
Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сумма удержанного налога | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | | |
Tax withheld | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | Tax Rate | [ ][ ][ ] | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сумма налога по Соглашению | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | Ставка налога по Соглашению | [ ][ ][ ] | |
Amount of Tax under the Treaty | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | Tax rate under the Treaty | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | |
Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][ ]
Форма Form 1012DT(1997) | Стр. Page 2 |
4. | Банк получателя платежа Bank of recipient |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | Страна | | | | | | | | | | | | Код Country code | | | |
Full residential address | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
| | | | | Country | | | | | | | | | | | | | | |
Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Number of Bank account | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| I declare that | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | | | | | | | | | | | |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Должность |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Occupation |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Имя | |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Name | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись |
| | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | Signature |
| | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | Date | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | | | | | | | | | |
| Note of the foreign Tax authority | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | | | | | | | | | | |
лицом с постоянным местопребыванием в | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
It is hereby confirmed that the claimant during | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
was a resident of | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | название страны / name of the country | |
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| название страны / name of the country | |
| Заявленные доходы подлежат | | налогообложению в стране | | | | | | | | | | | | |
| The claimed incomes are taxable | | постоянного местопребывания | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (отметить | X | ) |
| | не подлежат not taxable | | in the country of residence | | | | | | | | | | | | (mark | ) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата и место заполнения |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | Date and Place | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись Signature | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
6. | Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office | | |
| Подлежит возврату | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | Сумма цифрами | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма прописью | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Начальник / Зам. начальника | | | | | | | | | | | | Печать | | | | |
| Госналогинспекции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Подпись | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Возврат произведен | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | Сумма | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпись должностного лица | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[ ][ ][ ][X][X][X][ ][ ] | | Поля заполняются печатными буквами |
| | | | | | | | | Fields are filled by block letters |
B Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц) | | |
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52 | | | | | | | | |
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 | | | | | |
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и | | | | | |
Double Taxation Convention between the Russian Federation and | | | | | | | | |
Форма 1012DT(1997) the | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | За for | | |
Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | | | | | | |
Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | | | 199 | [ ] | |
State Tax Service of Russia | income (except dividends / interest) | | | | | | |
1. | Иностранное лицо (Foreign entity) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Full residential address | Страна | | | | | | | | | | | | | Код <*> | [ ][ ] | |
| Country | | | | | | | | | | | | | Country code <*> | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. | Уполномоченный представитель, если таковой имеется | | | | | | | | | | | | | | |
| Authorized representative if any | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полное наименование, адрес, телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name, address, phone | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. | Инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | Код валюты <*> | | | |
Capital investment | | | | | | | | | | | | | | | Currency code <*> | | [ ][ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Число акций | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Общий номинал | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Дата приобретения | | | | | |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | [ ][ ] | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | E | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Others interest | | | F | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | |
Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сумма удержанного налога | | | | | | | | | | Ставка налога | | | | | |
Tax withheld | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | Tax Rate | [ ][ ][ ] | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сумма налога по Соглашению | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | Ставка налога по Соглашению | [ ][ ][ ] | |
Amount of Tax under the Treaty | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | Tax rate under the Treaty | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | |
Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
[ ][ ][X][ ][X][X][ ][ ]
Форма Form 1012DT(1997) | Стр. Page 2 |
4. | Банк получателя платежа Bank of recipient |
| Полное имя | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | Страна | | | | | | | | | | | | Код Country code | | | |
Full residential address | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] |
| | | | | Country | | | | | | | | | | | | | | |
Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Number of Bank account | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Заявляю, что: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| I declare that | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | | | | | | | | | | | |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Должность |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Occupation |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Имя | |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Name | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись |
| | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | Signature |
| | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | Date | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | | | | | | | | | |
| Note of the foreign Tax authority | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение | | | | | | | | | | | |
лицом с постоянным местопребыванием в | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
It is hereby confirmed that the claimant during | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
was a resident of | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | название страны / name of the country | |
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и | |
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| название страны / name of the country | |
| Заявленные доходы подлежат | | налогообложению в стране | | | | | | | | | | | | |
| The claimed incomes are taxable | | постоянного местопребывания | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (отметить | X | ) |
| | не подлежат not taxable | | in the country of residence | | | | | | | | | | | | (mark | ) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Печать | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата и место заполнения |
| Stamp | | | | | | | | | | | | | | | | | Date and Place | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись Signature | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[ ][ ][ ][X][X][ ][X][ ]
Приложение к Форме 1012DT(1997) | |
Enclosure to the form 1012DT(1997) | |
| | | | | | | | | наименование иностранного юридического лица | |
| | | | | | | | | name of foreign entity | |
| | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Дата (из раздела 4) | Лист |
| | | | | | | | | Date (from paragraph 4) | Sheet N |
1. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] | |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Количество акций | | | | | | | Общий номинал | | | | | | | | | | | | Дата приобретения |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition |
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | Код валюты | [ ][ ][ ] |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | Currency code |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | | [ ][ ][ ] | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | E | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | Others interest | | | F | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] | |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Количество акций | | | | | | | Общий номинал | | | | | | | | | | | | Дата приобретения |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition |
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | Код валюты | [ ][ ][ ] |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | Currency code |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | | [ ][ ][ ] | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | E | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | Others interest | | | F | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] | |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Количество акций | | | | | | | Общий номинал | | | | | | | | | | | | Дата приобретения |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition |
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | Код валюты | [ ][ ][ ] |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | Currency code |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | | [ ][ ][ ] | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | E | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | Others interest | | | F | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[ ][ ][ ][X][X][ ][X][X]
Форма Form 1012DT(1997) | Стр. Page 2 |
4. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] | |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Количество акций | | | | | | | Общий номинал | | | | | | | | | | | | Дата приобретения |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition |
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | Код валюты | [ ][ ][ ] |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | Currency code |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | | [ ][ ][ ] | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | E | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | Others interest | | | F | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Описание инвестиции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ] | |
Description of investment | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование должника и его адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Name of debtor, address | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Количество акций | | | | | | | Общий номинал | | | | | | | | | | | | Дата приобретения |
Number of shares | | | | | | | Total par value | | | | | | | | | | | | Date of acquisition |
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | | | | | | | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] |
Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | | | | | | | | | Код валюты | [ ][ ][ ] |
Date of accrued of dividends, interest | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | Currency code |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды за акцию | | | | | | | | | Ставка процента | | | | | | | | | | | | |
Dividends per share | A | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | Interest rate (%) | | D | | [ ][ ][ ] | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от дочерней компании | | | | | | | | | | | | Проценты по государственным ценным бумагам | | | | | | | | | | | |
B | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | E | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
Dividends from subsidiary | | | | | | | | | | | | Interest on government bonds | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дивиденды от других компаний | | | | | | | | | | | | Другие проценты | | | | | | | | | | | | | |
Dividends from other companies | C | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | | | Others interest | | | F | | [ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | |
Сумма удержанного налога | Ставка и сумма налога по Соглашению | | | | | |
(по итогам к разделам A, B, C, E, F) | Tax Rate and amount of Tax under Treaty | | | | | |
Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(on Total of line A, B, C, E, F) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Ставка | | | | | | | | | | | | | | | Ставка |
| | | | | | | | | Tax Rate | | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate |
[А] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | [ ][ ] | [А] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | [ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | [ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[C] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | [ ][ ] | [C] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | [ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[D] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | [ ][ ] | [D] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | [ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[E] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | [ ][ ] | [E] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | [ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[F] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | [ ][ ] | [F] | [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] | | | [ ][ ] |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |