Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.08.99 N 254 (ред. от 08.09.2003) "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО - ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                         В страховую компанию\r\n                                 ____________________________\r\n \r\nОт _______________________________________________________________\r\n        (фамилия, имя, отчество застрахованного лица,\r\n                    выгодоприобретателя)\r\nпроживающего(ей) _________________________________________________\r\n                       (указывается полный домашний адрес)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                         ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n        ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО\r\n     НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ\r\n       ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ\r\n                АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ\r\n \r\n В  соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28\r\nмарта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________\r\n                            (фамилия, имя, отчество заявителя)\r\nотказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________\r\n                                              (указывается вид\r\n__________________________________________________________________\r\n страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -\r\n__________________________________________________________________\r\n  его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное\r\n__________________________________________________________________\r\n              отношение к нему выгодоприобретателя)\r\nпричитающейся мне согласно _______________________________________\r\n                          (указываются иные федеральные законы\r\n__________________________________________________________________\r\n и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии\r\n__________________________________________________________________\r\n  с которыми заявитель имеет право на получение страховой\r\n__________________________________________________________________\r\n      суммы по обязательному государственному страхованию,\r\n__________________________________________________________________\r\n           и наименование страховой организации)\r\nРанее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому\r\nакту) не получал.\r\n \r\n Дата _______                       Подпись заявителя _________\r\n \r\nПодпись _____________________________ заверяю.\r\n     (инициалы, фамилия заявителя)\r\n__________________________________________________________________\r\n        (инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)\r\n               уголовно - исполнительной системы)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Дата _______                        Подпись __________________\r\n \r\n М.П.\r\n  (печать)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно - исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации