Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 10.02.2003 N 50 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач ознакомится с общим и акушерско - гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно - сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств.

Акушерско - гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус - принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела - 100).

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично - крестцового ромба, производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а частота последующих исследований - по показаниям.

Частота посещений врача акушера - гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно - оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в "Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц" (Приложение N 2). Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер - гинеколог обсуждает с беременной и получает ее согласие.

Ведение беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) представлено в Приложении N 2.

При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером - гинекологом до 6-8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32-33 нед., 36-37 нед.) при условии регулярного (каждые 2 нед.) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности. Изменение числа посещениЙ беременными врача акушера - гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру - наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером - гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра - нарколога. Для профилактики и коррекции отклонений в течении беременности и уменьшения токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуется использование препаратов из группы естественных метаболитов.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером - гинекологом женской консультации совместно с врачом - инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.

При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера - гинеколога территориальной женской консультации, после родов - в центры планирования семьи и репродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции.

При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решается консультативно с учетом данных ультразвукового исследования.

После первого осмотра врачом акушером - гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером - гинекологом и в сроке 30 нед. беременности).

При первом посещении беременной врач терапевт оценивает соматический статус женщины и заносит данные осмотра в "Индивидуальную карту беременной и родильницы". При необходимости запрашивается выписка из "Медицинской карты амбулаторного больного". При наличии экстрагенитальных заболеваний врач - терапевт совместно с врачом акушером - гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями, осуществляемое врачом акушером - гинекологом совместно с терапевтом и другими специалистами, содержится в Приложении N 2.

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям - другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с приказом Минздрава России от 28.12.2000 N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 12.02.2001 N 07/1459-ЮД).

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером - гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:

I. Социально - биологические:

- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

- возраст отца старше 40 лет;

- профессиональные вредности у родителей;

- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

- массо - ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерско - гинекологический анамнез:

- число родов 4 и более;

- неоднократные или осложненные аборты;

- оперативные вмешательства на матке и придатках;

- пороки развития матки;

- бесплодие;

- невынашивание беременности;

- неразвивающаяся беременность;

- преждевременные роды;

- мертворождение;

- смерть в неонатальном периоде;

- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

- рождение детей с низкой или крупной массой тела;

- осложненное течение предыдущей беременности;

- бактериально - вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:

- сердечно - сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;

- заболевания мочевыделительных путей;

- эндокринопатия;

- болезни крови;

- болезни печени;

- болезни легких;

- заболевания соединительной ткани;

- острые и хронические инфекции;

- нарушение гемостаза;

- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:

- рвота беременных;

- угроза прерывания беременности;

- кровотечение в I и II половине беременности;

- поздний гестоз;

- многоводие;

- маловодие;

- плацентарная недостаточность;

- многоплодие;

- анемия;

- Rh и АВО изосенсибилизация;

- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);

- анатомически узкий таз;

- неправильное положение плода;

- переношенная беременность;

- индуцированная беременность.

Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.

Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе "Артериальное давление" жирными линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности.

Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объема матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.).

Состояние шейки матки оценивается в баллах, особенно у женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для балльной оценки состояния шейки матки используют видоизмененную схему Е.Н. Bishop, представленную в таблице.

Таблица

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ В БАЛЛАХ

При суммарной оценке 4 балла в момент наблюдения хирургической коррекции не требуется, при оценке 5-8 баллов - она необходима. Для более точной диагностики желательно провести ультразвуковое исследование для оценки степени раскрытия истмической части шейки матки. Раскрытие менее 0,8 см оценивается в 1 балл, более 0,8 см - 2 балла.

В последующих графах гравидограммы указывается предлежание плода, наличие его сердцебиения, отеки беременной, что обозначается знаком "+".

При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается массо - ростовой коэффициент (МРК) женщины в зависимости от характера телосложения (МРК, % = масса тела, кг/ рост, см х 100). Для женщин нормального телосложения МРК находится в пределах 35-41%; имеющих избыточную массу тела МРК - 42-54%; с недостаточной массой тела МРК - 30-34%. В каждой весовой категории женщин на гравидограмме представлены линии, отражающие границы нормальной прибавки массы тела во время беременности. При очередном взвешивании в графе "Масса, кг" отмечается величина массы тела, а точкой отмечается величина прибавки массы тела соответственно сроку беременности. Полученные точки соединяются между собой, образуя кривую, отражающую характер прибавки массы тела женщины в течение беременности. Выход кривой за границы нормы при последующих измерениях массы тела беременной является одним из признаков осложнений беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.). Общая прибавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до 40 нед.) менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача может указывать на внутриутробную задержку роста плода.

У женщин, имеющих первоначально недостаточную массу тела, допускается большая прибавка массы тела, чем у остальных. При отсутствии видимых отеков разгрузочные дни у этой категории беременных рекомендуется проводить после тщательного обследования, поскольку они могут относиться к риску наступления преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела.

ГРАВИДОГРАММА N

В комплексной оценке состояния плода женщина сама может использовать тест движений плода "Считай до 10", который является простым информативным диагностическим методом.

Тест движений плода регистрирует сама женщина ежедневно с 28 недель беременности до родов на специальном листе. Уменьшение движений плода или изменение их характера нужно рассматривать как симптом нарушения его состояния.

Начиная с 9 часов утра женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. При каждом посещении женской консультации беременная предъявляет заполненный лист.

Кроме теста "Считай до 10", можно использовать подсчет числа движений плода в течение 1 часа 3 раза в день (например, 7.00-8.00 ч., 12.00-13.00 ч., 18.00-19.00 ч.).

Число шевелений плода менее 10 в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00 ч.) и менее 3 в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги со стороны плода и требует проведения кардиомониторного исследования.

Все данные опроса обследования, результаты клинико - лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача.

"Индивидуальные карты беременной и родильницы" хранятся в кабинете каждого врача акушера - гинеколога в картотеке по датам очередного посещения.

В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар.

Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому производится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат.

Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и фиксируются в "Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)".

В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером - гинекологом.

Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при наличии экстрагенитальной патологии рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома (отделения), а также в сроке до 36-37 недель беременности - в отделение больницы по профилю заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и / или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях).