Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2004 N 294 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                                         (образец)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n     (наименование территориального органа Пенсионного фонда\r\n                       Российской Федерации)\r\n \r\n                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ\r\n                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ\r\n \r\nОт _______________________________________________________________\r\n                     (Фамилия, имя, отчество)\r\n1. Принадлежность  к  гражданству:\r\nгражданин Российской Федерации,\r\nиностранный гражданин, лицо без гражданства\r\n(нужное подчеркнуть)\r\n2. Адрес места жительства:\r\n__________________________________________________________________\r\n (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,\r\n__________________________________________________________________\r\n                     фактического проживания)\r\n 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 \r\n3. Сведения   о  законном  представителе  несовершеннолетнего  или\r\nнедееспособного лица:\r\n__________________________________________________________________\r\n                     (Фамилия, имя, отчество)\r\n__________________________________________________________________\r\n       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,\r\n                 фактического проживания, телефон)\r\n 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 \r\n 

Наименование документа, 
подтверждающего полномочия 
законного представителя 

Номер документа 

Дата выдачи 

Кем выдан 

 \r\n4. Прошу   доставлять   установленную   мне  ежемесячную  денежную\r\nвыплату через:\r\n4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4.2. кредитную организацию _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации\r\n__________________________________________________________________\r\n4.4. иную организацию ____________________________________________\r\n(в  соответствующей строке указываются  сведения  об  организации,\r\nвыбранной заявителем для доставки  ежемесячной  денежной  выплаты:\r\nнаименование организации федеральной почтовой  связи, наименование\r\nи   банковские   реквизиты   кредитной  организации,  номер  счета\r\nгражданина    в    этой    организации,    полное     наименование\r\nтерриториального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).\r\n 

  Дата 

Подпись заявителя 

 \r\n 

Данные, указанные в заявлении, 
соответствуют документу, 
удостоверяющему личность 

Подпись специалиста 

 \r\nПрошу    осуществлять   доставку   ежемесячной   денежной  выплаты\r\nзаконному  представителю,  сведения  о котором указаны в разделе 3\r\nзаявления.\r\n \r\n                       Расписка-уведомление\r\n \r\nЗаявление гр. ____________________________________________________\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Принял 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста 

 \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                          (линия отреза)\r\n \r\n                       Расписка-уведомление\r\n \r\nЗаявление гр. ____________________________________________________\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Принял 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста