Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН"

__________________________________________________________________\r\n     (наименование территориального органа Пенсионного фонда\r\n                       Российской Федерации)\r\n \r\nкод региона _______________\r\nкод категории _____________\r\nСНИЛС _____________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ\r\n                       (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n 

Наименование 
документа, 
удостоверяющего 
личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 \r\nимеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в\r\nвиде набора социальных услуг на основании статьи 6.7  Федерального\r\nзакона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной   социальной\r\nпомощи"\r\n \r\nПредставитель гражданина или законный представитель\r\nнесовершеннолетнего или недееспособного лица\r\n          (нужное подчеркнуть)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\nПолный адрес места жительства, места пребывания\r\n(нужное подчеркнуть), телефон       \r\n__________________________________________________________________\r\n 

Наименование        
документа,          
удостоверяющего     
личность            
представителя       
гражданина       или
законного           
представителя       
несовершеннолетнего 
или  недееспособного
лица                

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

Наименование        
документа,          
подтверждающего     
полномочия          
представителя       
гражданина       или
законного           
представителя       
несовершеннолетнего 
или  недееспособного
лица                

Номер документа 

Дата выдачи 

Кем выдан

 \r\nПрошу предоставить мне:\r\n    набор социальных услуг, предусмотренный частью 1  статьи   6.2\r\nФедерального закона "О государственной социальной помощи"\r\n    социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части  1   статьи\r\n6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"\r\n    социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части  1   статьи\r\n6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"\r\n    (нужное отметить)\r\nи оплатить его (ее) за счет  суммы   (части   суммы)   ежемесячной\r\nденежной выплаты (нужное подчеркнуть)\r\n 

    Дата     

Подпись заявителя

 \r\n \r\n                 Отметка о регистрации заявления\r\n \r\n    Данные, указанные в заявлении,    соответствуют     документу,\r\nудостоверяющему личность.\r\n    Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,\r\nустановленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17   июля\r\n1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Дата приема 
заявления 

Подпись специалиста 
(расшифровка подписи) 

 \r\n
\r\n                          (линия отреза)\r\n \r\n                           Уведомление\r\n \r\nЗаявление гр. ____________________________________________________\r\nПринято\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Дата приема 
заявления 

Подпись специалиста 
(расшифровка подписи) 

 \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 29.12.2004 N 328