Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН"

__________________________________________________________________\r\n     (наименование территориального органа Пенсионного фонда\r\n                       Российской Федерации)\r\n \r\nкод региона _______________\r\nкод категории _____________\r\nСНИЛС _____________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n          ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ\r\n                       (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n 

Наименование 
документа, 
удостоверяющего 
личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 \r\nполучающий(ая) государственную социальную помощь в   виде   набора\r\nсоциальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17\r\nиюля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"\r\n \r\nПредставитель гражданина или законный представитель\r\nнесовершеннолетнего или недееспособного лица\r\n          (нужное подчеркнуть)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\nПолный адрес места жительства, места пребывания\r\n(нужное подчеркнуть), телефон\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n 

Наименование        
документа,          
удостоверяющего     
личность            
представителя       
гражданина       или
законного           
представителя       
несовершеннолетнего 
или  недееспособного
лица                

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

Наименование        
документа,          
подтверждающего     
полномочия          
представителя       
гражданина       или
законного           
представителя       
несовершеннолетнего 
или  недееспособного
лица                

Номер документа 

Дата выдачи 

Кем выдан

 \r\nПрошу учесть мой отказ от получения:\r\n    набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи  6.2\r\nФедерального закона "О государственной социальной помощи"\r\n    социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части  1   статьи\r\n6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"\r\n    социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части  1   статьи\r\n6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"\r\n    (нужное отметить)\r\nи прекратить его (ее) оплату за   счет   суммы    (части    суммы)\r\nежемесячной денежной выплаты:\r\n(нужное подчеркнуть)\r\n 

 Дата 

Подпись заявителя 

 \r\n                Отметка о регистрации заявления\r\n \r\n    Данные, указанные в заявлении,    соответствуют     документу,\r\nудостоверяющему личность.\r\n    Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,\r\nустановленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17   июля\r\n1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста 
(расшифровка подписи) 

 \r\n
\r\n                          (линия отреза)\r\n \r\n                           Уведомление\r\n \r\nЗаявление гр. ____________________________________________________\r\nПринято\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста 
(расшифровка подписи)