Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 20.10.2005 N 643 (ред. от 16.04.2009) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 г. N 643

                                                           1503005\r\n \r\n       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n           (наименование федерального государственного\r\n             учреждения медико-социальной экспертизы)\r\n \r\n            ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n             в федеральном государственном учреждении\r\n                  медико-социальной экспертизы\r\n \r\n            о результатах установления степени утраты\r\n          профессиональной трудоспособности в процентах\r\n \r\n               к справке серия ________ N _______\r\n \r\n   (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                        оборотная сторона\r\n \r\nСтепень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____\r\n__________________________________________________________________\r\n                     (указывается прописью)\r\nв связи с ________________________________ от ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСрок     установления       степени   утраты      профессиональной\r\nтрудоспособности _________________________________________________\r\nс ____________________ до ________________________________________\r\n \r\nДата очередного освидетельствования ______________________________\r\nСтепень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах\r\nза пропущенный период ______________________ с ____ по ___________\r\n                      (указывается прописью)\r\n \r\nОснование: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном\r\nгосударственном учреждении медико-социальной экспертизы\r\n \r\nДата выдачи выписки __________________\r\n \r\nРуководитель федерального\r\nгосударственного учреждения\r\nмедико-социальной экспертизы _____________ _______________________\r\n                               (подпись)    (расшифровка подписи)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n \r\n                                                           1503006\r\n \r\n       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n           (наименование федерального государственного\r\n             учреждения медико-социальной экспертизы)\r\n \r\n                     СПРАВКА серия ___ N ___\r\n           о результатах установления степени утраты\r\n          профессиональной трудоспособности в процентах\r\n                (выдается освидетельствованному)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n                        оборотная сторона\r\n \r\nСтепень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____\r\n__________________________________________________________________\r\n                     (указывается прописью)\r\nв связи с ________________________________ от ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСрок установления       степени       утраты      профессиональной\r\nтрудоспособности\r\nс ____________________ до ________________________________________\r\nДата очередного освидетельствования ______________________________\r\nДополнительные заключения ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nОснование: акт N _____________ освидетельствования  в  федеральном\r\nгосударственном учреждении медико-социальной экспертизы\r\n \r\nДата выдачи справки __________________\r\n \r\nРуководитель федерального\r\nгосударственного учреждения\r\nмедико-социальной экспертизы _____________ _______________________\r\n                               (подпись)    (расшифровка подписи)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 г. N 643

1. К документам о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах относятся: Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - выписка) и Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - справка).

2. Выписка и справка предназначены для подтверждения факта установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и внесения в них соответствующего решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы.

3. Все реквизиты выписки и справки заполняются в точном соответствии с записями аналогичных реквизитов в акте освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

4. В строке "наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы" выписки и справки делается запись о наименовании главного бюро медико-социальной экспертизы с указанием наименования его филиала - бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы в точном соответствии с наименованием, определенным уставом главного (Федерального) бюро медико-социальной экспертизы.

5. В строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах" выписки и справки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности.

6. В строке "в связи с ___ от ___" выписки и справки делается запись о несчастном случае на производстве и его дате или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 или дате составления акта о профессиональном заболевании (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания).

7. В строке "Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности" выписки и справки указывается срок, на который определены проценты утраты профессиональной трудоспособности: после предлога "с" указывается дата (число, месяц, год) установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено очередное переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование.

8. В строке "Дата очередного освидетельствования" выписки и справки указывается дата (число, месяц, год) переосвидетельствования, которая не должна совпадать с нерабочим днем федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы.

При определении степени утраты профессиональной трудоспособности без указания срока переосвидетельствования в указанной строке делается запись "бессрочно".

9. В строке "Основание:" выписки и справки указывается номер акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

10. В строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период с ___ по ___" выписки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности за пропущенный период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование. При этом после предлога "с" указывается дата, до которой были установлены проценты утраты профессиональной трудоспособности при предыдущем освидетельствовании, после предлога "по" указывается дата, непосредственно предшествующая дате настоящего установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

11. В строке "Дополнительные заключения" справки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности за пропущенный период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование, в соответствии с записями, сделанными в строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период с ___ по ___" выписки.

12. Выписка и справка подписываются руководителем главного бюро медико-социальной экспертизы, филиала главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы (подпись расшифровывается) и заверяются печатью главного бюро медико-социальной экспертизы, филиала главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы соответственно.