| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
| СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | | |
| (главное управление, трест) | | | |
| Строительная организация | | | | |
| Строительство | | | | |
| | | | | |
| (наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | | |
| АКТ |
| промежуточной приемки смонтированной металлической трубы и устройства оголовков |
| Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | | |
| Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| представителя технического надзора заказчика | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Комиссии предъявлены: | | | | |
| 1. Чертежи N | | , разработанные |
| | | | | |
| (наименование проектной организации) |
| с нанесенными на них всеми отклонениями от проекта, допущенными в процессе строительства и согласованными проектной организацией. |
| 2. Журнал работ N __________ | | | |
| 3. Журнал N ___________ авторского надзора | | | |
| 4. Ведомость постоянных реперов и акт N ________ геодезической разбивки котлована. |
| Ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, комиссия установила: |
| 1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована | |
| 2. Котлован вырыт до отметки | | при проектной отметке | |
| 3. Нивелировка произведена от репера N ______ , отметка которого _______ (в отметках, принятых в проекте). |
| 4. Журнал | | | | |
| | |
| (указать номер и наименование, например журнал N 2 монтажных работ) |
| 5. Акты приемки и проверки предшествующих работ | |
| |
| (указать номер и наименование) |
| 6. Паспорт N _________ на сборные бетонные, железобетонные изделия (партия изделий). |
| 7. Паспорт N __________ на металлические конструкции, примененные при монтаже. |
| 8. Данные нивелировки продольного профиля трубы от репера N __________, отметка которого ________ (в отметках, принятых в акте), и результаты замеров горизонтальных и вертикальных диаметров трубы |
| | | | | |
| 9 Документы лабораторных анализов и испытаний при монтаже (контрольных бетонных образцов, сварных соединений, раствора) |
| | | | | |
| Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав |
| | | | | |
| | | | | |
| (наименование смонтированной конструкции) |
| установила | | | | |
| 1. Отдельные элементы конструкции и вся конструкция в целом установлены правильно в пределах отклонений от проекта, допускаемых действующими СНиП (схематический чертеж положения конструкции в плане и по отметкам приведен в приложение N_____________ к акту). |
| 2. Монтажные соединения в узлах и стыках N ___________ выполнены в соответствии с проектом, требованиями действующих СНиП и приняты с оформлением результатов приемки следующими документами ________________________________. |
| 3. Средняя прочность бетона __________ серий образцов в возрасте ________ дней, изготовленных из рабочей бетонной смеси железобетонной (бетонной) конструкции, составляет _______ кгс/см2 при проектной прочности бетона _________ кгс/см2. |
| 4. Результаты освидетельствования смонтированной конструкции |
| | | | | |
| (указать качество элементов по данным внешнего осмотра наличие дефектов, |
| | | | | |
| плотность примыкания элементов конструкций к опорным поверхностям, |
| |
| друг к другу, наличие протекторов электрозащиты и т.п. ) |
| | | | | |
| Решение комиссии |
| Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. |
| Предъявленные к приемке работы по монтажу трубы и устройству оголовков приняты с оценкой качества |
| | | | | . |
| На основании изложенного разрешается производить работы по устройству дополнительного защитного покрытия трубы. |
| Приложения: | | | | |
| 1. Схематический чертеж положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям сооружения по данным инструментальной съемки от " ___ " __________ 19 г. |
| 2. Сводная ведомость N ________ результатов испытания контрольных бетонных образцов |
| Представитель строительно - монтажной |
| организации | |
| | | | | (подпись) |
| Представитель технического надзора |
| заказчика | |
| | | | | (подпись) |
