Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2004 N 294 (ред. от 17.12.2009) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                                         (образец) __________________________________________________________________     (наименование территориального органа Пенсионного фонда                       Российской Федерации)                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ От _______________________________________________________________                     (Фамилия, имя, отчество)1. Принадлежность  к  гражданству:гражданин Российской Федерации,иностранный гражданин, лицо без гражданства(нужное подчеркнуть)2. Адрес места жительства:__________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,__________________________________________________________________                     фактического проживания) 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 3. Сведения   о  законном  представителе  несовершеннолетнего  илинедееспособного лица:__________________________________________________________________                     (Фамилия, имя, отчество)__________________________________________________________________       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,                 фактического проживания, телефон) 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

Наименование документа, 
подтверждающего полномочия 
законного представителя 

Номер документа 

Дата выдачи 

Кем выдан 

 4. Прошу   доставлять   установленную   мне  ежемесячную  денежнуювыплату через:4.1. организацию федеральной почтовой связи ________________________________________________________________________________________4.2. кредитную организацию _________________________________________________________________________________________________________4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации__________________________________________________________________4.4. иную организацию ____________________________________________(в  соответствующей строке указываются  сведения  об  организации,выбранной заявителем для доставки  ежемесячной  денежной  выплаты:наименование организации федеральной почтовой  связи, наименованиеи   банковские   реквизиты   кредитной  организации,  номер  счетагражданина    в    этой    организации,    полное     наименованиетерриториального органа Пенсионного фонда Российской Федерации). 

  Дата 

Подпись заявителя 

Данные, указанные в заявлении, 
соответствуют документу, 
удостоверяющему личность 

Подпись специалиста 

 Прошу    осуществлять   доставку   ежемесячной   денежной  выплатызаконному  представителю,  сведения  о котором указаны в разделе 3заявления.                        Расписка-уведомление Заявление гр. ____________________________________________________ 

Регистрационный 
номер заявления 

Принял 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста 

  ----------------------------------------------------------------                          (линия отреза)                        Расписка-уведомление Заявление гр. ____________________________________________________ 

Регистрационный 
номер заявления 

Принял 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста