Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2004 N 294 (ред. от 17.12.2009) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                                         (образец) __________________________________________________________________     (наименование территориального органа Пенсионного фонда                       Российской Федерации)                 ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ __________________________________________________________________                     (Фамилия, имя, отчество) 1. Принадлежность к гражданству:гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин,  лицо  безгражданства(нужное подчеркнуть)2. Адрес места жительства:__________________________________________________________________       (указывается почтовый адрес места жительства, места                           пребывания,__________________________________________________________________                     фактического проживания)__________________________________________________________________ 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 3. Сведения  о   законном  представителе  несовершеннолетнего  илинедееспособного лица:__________________________________________________________________                     (Фамилия, имя, отчество)__________________________________________________________________       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,                 фактического проживания, телефон) 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 
законного представителя 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

Наименование документа, 
подтверждающего полномочия 
законного представителя 

Номер документа 

Дата выдачи 

Кем выдан 

 В том случае  если законным  представителем  является  юридическоелицо,   то   дополнительно   указываются   банковские    реквизитыучреждения: ________________________________________________________________________________________________________________________4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:4.1. по категории ________________________________________________                      (указать категорию лица, имеющего право                         на ежемесячную денежную выплату)в соответствии с Федеральным законом: ____________________________                                       (указываются статьи, дата                                          и N соответствующего                                           Федерального закона)4.2. по категории ________________________________________________                     (указать категорию лица, имеющего право на                            ежемесячную денежную выплату)в соответствии с Федеральным законом: ____________________________                                       (указываются статьи, дата                                           и N соответствующего                                           Федерального закона) 

  Дата 

Подпись заявителя 

          Данные, указанные в заявлении, 
                 соответствуют 
      документу, удостоверяющему личность 

Подпись специалиста 

       К заявлению прилагаю следующие документы: 

                       Перечень 

1. ____________________________________________ шт. 
2. ____________________________________________ шт. 
3. ____________________________________________ шт. 

 5. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих на изменениеразмера ежемесячной денежной выплаты, а также  об обстоятельствах,влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.                        Расписка-уведомление Заявление и документыгр. ______________________________________________________________ 

Регистрационный 
номер заявления 

               Принял 

Дата приема заявления 

Подпись 
специалиста 

 __________________________________________________________________                          (линия отреза)                        Расписка-уведомление Заявление и документыгр. ______________________________________________________________ 

Регистрационный 
номер заявления 

Принял 

Дата приема заявления 

Подпись специалиста 

Приложение N 3
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294