не действует
Редакция от 02.07.2008
Подробная информация
| Наименование документ | ПРИКАЗ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 836-Пр/07 (в ред. от 02.07.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ" |
| Вид документа | приказ |
| Принявший орган | росздравнадзор |
| Номер документа | 836-Пр/07 |
| Дата принятия | 01.01.1970 |
| Дата редакции | 02.07.2008 |
| Номер регистрации в Минюсте | 10016 |
| Дата регистрации в Минюсте | 20.08.2007 |
| Статус | не действует |
| Публикация | - В данном виде документ опубликован не был
- (в ред. от 10.05.2007 - "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 39, 24.09.2007)
|
| Навигатор | Примечания |
Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Регистрационный номер: __________________________ от _________\r\n (заполняется лицензирующим\r\n органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n РАЗВИТИЯ\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление\r\nфармацевтической деятельности\r\n_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление\r\nфармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________\r\n____________________________________ срок действия с _____________\r\n(наименование лицензирующего органа)\r\nпо ___________________\r\n \r\n (в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)\r\n
1. | Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае,
если имеется), данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
|
|
2. | Сокращенное
наименование <*> (если
имеется)
| |
3. | Фирменное наименование
<*>
| |
4. | Место нахождения
юридического лица;
Место жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового
индекса)
| |
5. | Почтовый адрес
лицензиата/соискателя
лицензии (с указанием
почтового индекса)
| |
6. | Вид обособленного
объекта
| Адреса мест
осуществления
деятельности
(с указанием
почтового
индекса)
| Виды работ,
осуществляемые на
объекте
|
_____ <*> Аптека
| | _____ <*> розничная
торговля
лекарственными
средствами
_____ <*> розничная
торговля
лекарственными
средствами
_____ <*> с правом
изготовления
лекарственных
средств
|
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08) |
____ <*> Аптечный пункт
| | _____ <*> розничная
торговля
лекарственными
средствами с правом
изготовления
лекарственных
средств
_____ <*> розничная
торговля
лекарственными
средствами без права
изготовления
лекарственных
средств
|
______ <*> Аптека ЛПУ
| | _____ <*> с правом
изготовления
лекарственных
средств, с правом
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> с правом
изготовления
лекарственных
средств, без права
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> без права
изготовления
лекарственных
средств, с правом
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> без права
изготовления
лекарственных
средств, без права
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
|
____ <*> Аптечный киоск
____ <*> Аптечный
магазин
____ <*> Аптечный склад
| | ______ розничная
торговля
лекарственными
средствами
_____ <*> оптовая
торговля
лекарственными
средствами с правом
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> оптовая
торговля
лекарственными
средствами без права
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
|
7. | Основной
государственный
регистрационный номер
записи о
государственной
регистрации (для
индивидуального
предпринимателя),
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)
| Выдан ______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия _____ N _______
|
8. | Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
Единый государственный
реестр юридических лиц
или индивидуальном
предпринимателе в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей
|
|
9. | Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
10. | Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции (с
указанием почтового
индекса)
| ____________________________
Код подразделения __________
Адрес налоговой инспекции __
____________________________
|
11. | Данные документа о
постановке соискателя
лицензии на учет в
налоговом органе
| Выдан ______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _________ N ___
|
12. | Контактный телефон,
факс соискателя
лицензии/лицензиата
| |
13. | Адрес электронной
почты (при наличии)
| |
\r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической\r\nдеятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление\r\nфармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).\r\n \r\n Достоверность представленных документов подтверждаю.\r\n \r\n"__" _______ 200_ г. Руководитель\r\n организации-заявителя __________________\r\n ФИО, подпись\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n Опись документов\r\n \r\n Настоящим удостоверяется, что _______________________________,\r\n ФИО\r\nпредставитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n наименование соискателя лицензии (лицензиата)\r\n______________________________________ представил, а лицензирующий\r\nорган ____________________________________________________________\r\n наименование лицензирующего органа\r\nпринял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________\r\nнижеследующие документы для предоставления лицензии на\r\nосуществление фармацевтической деятельности\r\n
N
п/п | Наименование документа
| Кол-во
листов | Дополнительно
представлено |
1 | Заявление | | |
2 | Копии учредительных документов | | |
3 | Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за
рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии | | |
4 | Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений
для осуществления лицензируемой
деятельности
| | |
5 | Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
| | |
6 | Копия выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил
| | |
7 | Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей
специальности и сертификата
специалиста
| | |
8 | Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
| | |
\r\n
\r\n <*> Копии документов, не заверенные нотариусом,\r\nпредоставляются с предъявлением оригинала.\r\n \r\nДокументы сдал: _____________ Документы принял: ______________\r\n_____________________________ ________________________________\r\n ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n \r\n
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
