не действует
Редакция от 22.10.2007
Подробная информация
| Наименование документ | ПРИКАЗ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ" |
| Вид документа | приказ |
| Принявший орган | росздравнадзор |
| Номер документа | 3311-ПР/07 |
| Дата принятия | 01.01.1970 |
| Дата редакции | 22.10.2007 |
| Номер регистрации в Минюсте | 10532 |
| Дата регистрации в Минюсте | 23.11.2007 |
| Статус | не действует |
| Публикация | - "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 52, 24.12.2007 (без Приложений)
|
| Навигатор | Примечания |
Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер: __________________________ от _________\r\n (заполняется лицензирующим\r\n органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n РАЗВИТИЯ\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n О переоформлении документа, подтверждающего наличие\r\n лицензии на деятельность по производству\r\n медицинской техники\r\n \r\n регистрационный N ____, выданного ____________________________\r\n (наименование\r\n лицензирующего органа)\r\n на срок с __________ по ____________\r\n \r\n в связи с:\r\n ____________ <*> реорганизацией юридического лица в\r\n форме преобразования\r\n ____________ <*> изменением наименования юридического лица\r\n или имени индивидуального предпринимателя\r\n ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица\r\n или места жительства индивидуального предпринимателя\r\n ____________ <*> изменением адресов мест осуществления\r\n лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или\r\n индивидуальным предпринимателем\r\n ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния\r\n \r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n
| Сведения о заявителе | Сведения о
лицензиате | Сведения о
правопреемнике |
1. | Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае,
если имеется),
данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
| | |
2. | Сокращенное
наименование <*>
(если имеется)
| | |
3. | Фирменное
наименование <*> | | |
4. | Место нахождения
юридического лица;
Место жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием
почтового
индекса)
| | |
5. | Адреса мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
(с указанием
почтового индекса)
(с указанием
оснований
изменения адресов
мест
осуществления
деятельности).
| 1. Адрес:
____________________
2. Адрес:
____________________
| 1. Адрес: ___________
2. Адрес: ___________
Основание
изменения:
_____________________
|
| Перечень медицинской
техники, на
производство которой
выдана лицензия, с
указанием сведений о
регистрации и
разрешении к
применению изделий
в медицинской
практике,
обозначений
нормативных
документов.
| N
п
/
п
| Наименование
изделия | Сведения о
регистрации
и
разрешении
к
применению
изделия в
медицинской
практике
| Обозначение
нормативного
документа
|
1.
2. | | | |
6. | Почтовый адрес
лицензиата/
соискателя
лицензии
(с указанием
почтового
индекса)
| | |
7. | Основной
государственный
регистрационный
номер записи о
государственной
регистрации (для
индивидуального
предпринимателя),
Государственный
регистрационный
номер (для
юридического
лица)
| | |
8. | Данные документа,
подтверждающего
факт внесения
сведений о
юридическом лице
в Единый
государственный
реестр юридических
лиц или
индивидуальном
предпринимателе
в Единый
государственный
реестр
индивидуальных
предпринимателей
| Выдан ______________
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
____________________
Бланк:
серия ______________
N __________________
| Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_____________________
Бланк:
серия _______________
N ___________________
|
9. | Идентификационный
номер
налогоплательщика
| | |
10. | Наименование,
код
подразделения,
адрес налоговой
инспекции (с
указанием
почтового
индекса)
| Код подразделения
____________________
Адрес налоговой
инспекции
____________________
____________________
| Код подразделения
_____________________
Адрес налоговой
инспекции
_____________________
_____________________
|
11. | Данные документа
о постановке
лицензиата
на учет в
налоговом
органе
| Выдан ______________
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
____________________
Бланк:
серия ______________
N __________________
| Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_____________________
Бланк:
серия _______________
N ___________________
|
12. | Данные документа,
подтверждающего
факт внесения
изменений
в сведения
о юридическом
лице в Единый
государственный
реестр
юридических
лиц или
индивидуальном
предпринимателе
в Единый
государственный
реестр
индивидуальных
предпринимателей
| Выдан ___________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________________________
Бланк: серия __________ N _______________
|
13. | Контактный телефон,
факс лицензиата | |
14. | Адрес электронной
почты (если имеется) | |
\r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии\r\nна осуществление деятельности по производству медицинской техники.\r\n \r\n Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о\r\nпринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере\r\n100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,\r\nподтверждающего наличие лицензии, прилагаю.\r\n \r\n Достоверность представленных сведений подтверждаю.\r\n \r\n"__" _______ 200_ г. Руководитель\r\n организации-заявителя __________________\r\n ФИО, должность,\r\n подпись\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n \r\n
Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
