действует
Редакция от 30.06.2008
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 (ред. от 30.06.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ" |
Вид документа | приказ |
Принявший орган | росздравнадзор |
Номер документа | 3311-ПР/07 |
Дата принятия | 01.01.1970 |
Дата редакции | 30.06.2008 |
Номер регистрации в Минюсте | 10532 |
Дата регистрации в Минюсте | 23.11.2007 |
Статус | действует |
Публикация | - В данном виде документ опубликован не был
- (в ред. от 22.10.2007 - "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 52, 24.12.2007 (без Приложений))
|
Навигатор | Примечания |
Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер: ______________________________ от _________\r\n (заполняется лицензирующим\r\n органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО\r\n НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И\r\n СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n
| | | О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники
|
| | |
| | | |
| | | Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники N ______, предоставленной __________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
|
| | |
| | |
| | |
на срок действия с _________ по ___________\r\n
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
| |
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется)
| |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
| |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
| 1. 2.
|
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
| |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
| Выдан _____________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _________ Бланк:серия ___ N ___
|
9. | Идентификационный номер налогоплательщика
| |
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
| Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________
|
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе
| Выдан _______________ _____________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _________ Бланк: серия ___ N __
|
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
| |
13. | Адрес электронной почты (если имеется)
| |
\r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n Фамилия, имя, отчество, должность руководителя\r\n юридического лица или индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит предоставить лицензию на осуществление деятельности по\r\nпроизводству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на\r\nосуществление деятельности по производству медицинской техники\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n Достоверность представленных документов подтверждаю.\r\n \r\nРуководитель организации-заявителя _______________________________\r\n ФИО, подпись\r\n \r\n"__" _________ 200_ г. М.П.\r\n \r\n Опись документов\r\n \r\nНастоящим удостоверяется, что _____________________, представитель\r\n ФИО\r\nсоискателя лицензии (лицензиата) _________________________________\r\n наименование соискателя лицензии\r\n (лицензиата)\r\nпредставил, а лицензирующий орган ________________________________\r\n наименование лицензирующего\r\n органа\r\nпринял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.\r\nза N __________________ нижеследующие документы для предоставления\r\nлицензии (приложения к лицензии, переоформления) на\r\nосуществление деятельности по производству медицинской техники\r\n
N п / п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1. | Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
| | |
2. | <*> Копии учредительных документов
| | |
3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)
| | |
4. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
| | |
5. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
| | |
6. | <*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
| | |
7. | <*> Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники
| | |
8. | <*> Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить
| | |
9. | <*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет
| | |
10. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
| | |
\r\n
\r\n <*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий\r\nне засвидетельствована в нотариальном порядке.\r\n \r\nДокументы сдал: _____________ Документы принял: ________________\r\n_____________________________ __________________________________\r\n ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n
Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07