действует
Редакция от 30.06.2008
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 (ред. от 30.06.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ" |
Вид документа | приказ |
Принявший орган | росздравнадзор |
Номер документа | 3311-ПР/07 |
Дата принятия | 01.01.1970 |
Дата редакции | 30.06.2008 |
Номер регистрации в Минюсте | 10532 |
Дата регистрации в Минюсте | 23.11.2007 |
Статус | действует |
Публикация | - В данном виде документ опубликован не был
- (в ред. от 22.10.2007 - "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 52, 24.12.2007 (без Приложений))
|
Навигатор | Примечания |
Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер: __________________________ от _________\r\n (заполняется лицензирующим\r\n органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n РАЗВИТИЯ\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n О переоформлении документа, подтверждающего наличие\r\n лицензии на деятельность по производству\r\n медицинской техники\r\n \r\n регистрационный N ____, выданного ____________________________\r\n (наименование\r\n лицензирующего органа)\r\n на срок с __________ по ____________\r\n \r\n в связи с:\r\n ____________ <*> реорганизацией юридического лица в\r\n форме преобразования\r\n ____________ <*> изменением наименования юридического лица\r\n или имени индивидуального предпринимателя\r\n ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица\r\n или места жительства индивидуального предпринимателя\r\n ____________ <*> изменением адресов мест осуществления\r\n лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или\r\n индивидуальным предпринимателем\r\n ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния\r\n \r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
1. | Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
| | |
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется)
| | |
3. | Фирменное наименование <*> | | |
4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| | |
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности).
| 1. Адрес: ____________________ 2. Адрес: ____________________
| 1. Адрес: ___________ 2. Адрес: ___________ Основание изменения: _____________________
|
| Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов.
| N п / п
| Наименование изделия | Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике
| Обозначение нормативного документа
|
1. 2. | | | |
6. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
| | |
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
| | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
| Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______________ N __________________
| Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______________ N ___________________
|
9. | Идентификационный номер налогоплательщика
| | |
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
| Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________
| Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________
|
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______________ N __________________
| Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______________ N ___________________
|
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
| Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия __________ N _______________
|
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | |
14. | Адрес электронной почты (если имеется) | |
\r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии\r\nна осуществление деятельности по производству медицинской техники.\r\n \r\n Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о\r\nпринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере\r\n100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,\r\nподтверждающего наличие лицензии, прилагаю.\r\n \r\n Достоверность представленных сведений подтверждаю.\r\n \r\n"__" _______ 200_ г. Руководитель\r\n организации-заявителя __________________\r\n ФИО, должность,\r\n подпись\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n \r\n
Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07