| Наименование показателей | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 02, с 09 по 13, с 15 по 18, с 34 по 36) | 01 | |
| в том числе: | | |
| Налоги - всего (сумма строк с 03 по 08) | 02 | |
| из них: | | |
| единый социальный налог | 03 | |
| недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения | 04 | |
| налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | 05 | |
| единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | 06 | |
| единый сельскохозяйственный налог | 07 | |
| недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды обязательного медицинского страхования | 08 | |
| Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности | 09 | |
| Доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат государства | 10 | |
| Доходы от продажи материальных и нематериальных активов | 11 | |
| Штрафы, санкции, возмещение ущерба | 12 | |
| Прочие неналоговые поступления | 13 | |
| из них денежные средства, поступившие по межтерриториальным расчетам за оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования | 14 | |
| Доходы бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий и субвенций прошлых лет | 15 | |
| Возврат остатков субсидий и субвенций из федерального и территориальных фондов ОМС | 16 | |
| | 17 | |
| Безвозмездные поступления - всего (сумма строк 19, с 31 по 33) <*> | 18 | |
| в том числе: | | |
| безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации | 19 | |
| из них средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 20 | |
| средства федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования: <2> | | |
| субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | 21 | |
| субвенции на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников | 22 | |
| средства на проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения | 23 | |
| субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) | 24 | |
| субвенции на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | 25 | |
| дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | 26 | |
| средства, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов | 27 | |
| | 28 | |
| | 29 | |
| средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения <2> | 30 | |
| прочие средства, передаваемые бюджетам государственных внебюджетных фондов | 31 | |
| прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы | 32 | |
| безвозмездные поступления от государственных организаций | 33 | |
| | 34 | |
| | 35 | |
| Прочие доходы | 36 | |
| Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с 38 по 59, 61, 62, с 68 по 71) | 37 | |
| в том числе: | | |
| средства на международные культурные, научные и информационные связи | 38 | |
| средства на переподготовку и повышение квалификации кадров | 39 | |
| на выполнение НИОКР по государственным контрактам в области здравоохранения, физической культуры и спорта | 40 | |
| средства на выполнение других обязательств государства в области обязательного медицинского страхования | 41 | |
| средства на информатику | 42 | |
| дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | 43 | |
| субсидии на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по территориальной программе ОМС за счет средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС | 44 | |
| средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оказание работающим гражданам первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни | 45 | |
| | 46 | |
| | 47 | |
| субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | 48 | |
| субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников | 49 | |
| субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) | 50 | |
| субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | 51 | |
| на финансирование региональных целевых программ <2> | 52 | |
| на оказание социальной помощи региональным льготникам по обеспечению лекарственными средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ <2> | 53 | |
| на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан <2> | 54 | |
| на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников <2> | 55 | |
| на проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения <2> | 56 | |
| на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации <2> | 57 | |
| средства на оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов <2> | 58 | |
| на финансирование территориальной программы ОМС <2> | 59 | |
| из них: | | |
| на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) <2> | 60 | |
| | 61 | |
| финансирование расходов на содержание исполнительного органа Фонда (сумма строк с 63 по 67) | 62 | |
| из них: | | |
| оплата труда и начисления на оплату труда | 63 | |
| увеличение стоимости основных средств | 64 | |
| увеличение стоимости нематериальных активов | 65 | |
| приобретение услуг и увеличение стоимости материальных запасов | 66 | |
| прочие расходы | 67 | |
| дополнительное финансирование учреждений здравоохранения | 68 | |
| | 69 | |
| | 70 | |
| прочие расходы | 71 | |