Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н "О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ"

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н

Рекомендуемый образец\r\n     \r\n               ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ\r\n           НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ\r\n                         ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ\r\n \r\n    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________,\r\n                                  (фамилия, имя, отчество родителя\r\n__________________________________________________________________\r\n(иного  законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до\r\n 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16\r\n       лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,\r\nнесовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)\r\n___________________________________________________ года рождения,\r\n (указывается год рождения несовершеннолетнего в \r\n возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего \r\nбольного наркоманией в возрасте старше 16 лет)\r\nнастоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:\r\n    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в\r\nорганизм  человека медицинского иммунобиологического препарата для\r\nсоздания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;\r\n    б)   о   необходимости   проведения профилактической прививки,\r\nвозможных  поствакцинальных  осложнениях,  последствиях  отказа от\r\nнее;\r\n    в)   о   медицинской   помощи  при проведении профилактических\r\nпрививок,     включающей     обязательный     медицинский   осмотр\r\nнесовершеннолетнего   в   возрасте   до   18 лет перед проведением\r\nпрививки (а при необходимости - медицинское обследование), который\r\nвходит  в  Программу  государственных  гарантий оказания гражданам\r\nРоссийской    Федерации    бесплатной    медицинской    помощи   и\r\nпредоставляется  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях\r\nздравоохранения бесплатно;\r\n    г) о выполнении предписаний медицинских работников.\r\n    2.  Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2\r\nстатьи  5  Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об\r\nиммунопрофилактике    инфекционных    болезней"    <1>  отсутствие\r\nпрофилактических прививок влечет:\r\n    запрет  для  граждан на выезд в страны, пребывание в которых в\r\nсоответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо\r\nмеждународными  договорами Российской Федерации требует конкретных\r\nпрофилактических прививок;\r\n    временный   отказ   в   приеме   граждан   в образовательные и\r\nоздоровительные   учреждения   в   случае   возникновения массовых\r\nинфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;\r\n    отказ  в  приеме  граждан на работы или отстранение граждан от\r\nработ,  выполнение  которых  связано  с высоким риском заболевания\r\nинфекционными  болезнями  (Постановление  Правительства Российской\r\nФедерации  от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,\r\nвыполнение   которых   связано   с   высоким   риском  заболевания\r\nинфекционными   болезнями   и   требует   обязательного проведения\r\nпрофилактических прививок" <2>).\r\n    Я  имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы\r\nполучил исчерпывающие ответы.\r\n \r\n    Получив   полную   информацию   о   необходимости   проведения\r\nпрофилактической прививки _______________________________________,\r\n                                  (название прививки)\r\nвозможных  прививочных  реакциях  и  поствакцинальных осложнениях,\r\nпоследствиях  отказа  от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл\r\nвсех терминов, и:\r\n    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________\r\n                                                       (название \r\n                                                        прививки)\r\n    (добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________)\r\n                                                      (название \r\n                                                       прививки)\r\nнесовершеннолетнему _____________________________________________.\r\n                      (указывается фамилия, имя, отчество и год\r\n                      рождения  несовершеннолетнего в возрасте до\r\n                         15 лет/ несовершеннолетнего больного\r\n                          наркоманией в возрасте до 16 лет)\r\n \r\nЯ, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________\r\n                                  (фамилия, имя, отчество родителя\r\n                                  (иного законного представителя)\r\n                              несовершеннолетнего в возрасте до 15\r\n                                лет, несовершеннолетнего больного\r\n                                наркоманией в возрасте до 16 лет)/\r\n                             несовершеннолетнего в возрасте старше\r\n                             15 лет, несовершеннолетнего больного\r\n                             наркоманией в возрасте старше 16 лет)\r\n \r\n    Дата __________________                     __________________\r\n                                                    (подпись)\r\n \r\n    Я  свидетельствую,  что  разъяснил  все  вопросы,  связанные с\r\nпроведением  профилактических  прививок несовершеннолетнему, и дал\r\nответы на все вопросы.\r\n \r\n    Врач ________________________ _________     Дата _____________\r\n         (фамилия, имя, отчество) (подпись)\r\n \r\n
\r\n     <1>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1998, N\r\n38,  ст.  4736;  2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N\r\n35,  ст.  3607;  2005,  N  1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879;\r\n2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361;\r\nN 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.\r\n     <2>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1999, N\r\n29, ст. 3766.\r\n     <3> Нужное подчеркнуть.\r\n     <4>  Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,\r\nнесовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.\r\n