Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н "О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ"

Рекомендуемый образец\r\n     \r\n               ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ\r\n           НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ\r\n                         ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ\r\n \r\n    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________,\r\n                                  (фамилия, имя, отчество родителя\r\n__________________________________________________________________\r\n(иного  законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до\r\n 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16\r\n       лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,\r\nнесовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)\r\n___________________________________________________ года рождения,\r\n (указывается год рождения несовершеннолетнего в \r\n возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего \r\nбольного наркоманией в возрасте старше 16 лет)\r\nнастоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:\r\n    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в\r\nорганизм  человека медицинского иммунобиологического препарата для\r\nсоздания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;\r\n    б)   о   необходимости   проведения профилактической прививки,\r\nвозможных  поствакцинальных  осложнениях,  последствиях  отказа от\r\nнее;\r\n    в)   о   медицинской   помощи  при проведении профилактических\r\nпрививок,     включающей     обязательный     медицинский   осмотр\r\nнесовершеннолетнего   в   возрасте   до   18 лет перед проведением\r\nпрививки (а при необходимости - медицинское обследование), который\r\nвходит  в  Программу  государственных  гарантий оказания гражданам\r\nРоссийской    Федерации    бесплатной    медицинской    помощи   и\r\nпредоставляется  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях\r\nздравоохранения бесплатно;\r\n    г) о выполнении предписаний медицинских работников.\r\n    2.  Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2\r\nстатьи  5  Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об\r\nиммунопрофилактике    инфекционных    болезней"    <1>  отсутствие\r\nпрофилактических прививок влечет:\r\n    запрет  для  граждан на выезд в страны, пребывание в которых в\r\nсоответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо\r\nмеждународными  договорами Российской Федерации требует конкретных\r\nпрофилактических прививок;\r\n    временный   отказ   в   приеме   граждан   в образовательные и\r\nоздоровительные   учреждения   в   случае   возникновения массовых\r\nинфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;\r\n    отказ  в  приеме  граждан на работы или отстранение граждан от\r\nработ,  выполнение  которых  связано  с высоким риском заболевания\r\nинфекционными  болезнями  (Постановление  Правительства Российской\r\nФедерации  от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,\r\nвыполнение   которых   связано   с   высоким   риском  заболевания\r\nинфекционными   болезнями   и   требует   обязательного проведения\r\nпрофилактических прививок" <2>).\r\n    Я  имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы\r\nполучил исчерпывающие ответы.\r\n \r\n    Получив   полную   информацию   о   необходимости   проведения\r\nпрофилактической прививки _______________________________________,\r\n                                  (название прививки)\r\nвозможных  прививочных  реакциях  и  поствакцинальных осложнениях,\r\nпоследствиях  отказа  от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл\r\nвсех терминов, и:\r\n    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________\r\n                                                       (название \r\n                                                        прививки)\r\n    (добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________)\r\n                                                      (название \r\n                                                       прививки)\r\nнесовершеннолетнему _____________________________________________.\r\n                      (указывается фамилия, имя, отчество и год\r\n                      рождения  несовершеннолетнего в возрасте до\r\n                         15 лет/ несовершеннолетнего больного\r\n                          наркоманией в возрасте до 16 лет)\r\n \r\nЯ, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________\r\n                                  (фамилия, имя, отчество родителя\r\n                                  (иного законного представителя)\r\n                              несовершеннолетнего в возрасте до 15\r\n                                лет, несовершеннолетнего больного\r\n                                наркоманией в возрасте до 16 лет)/\r\n                             несовершеннолетнего в возрасте старше\r\n                             15 лет, несовершеннолетнего больного\r\n                             наркоманией в возрасте старше 16 лет)\r\n \r\n    Дата __________________                     __________________\r\n                                                    (подпись)\r\n \r\n    Я  свидетельствую,  что  разъяснил  все  вопросы,  связанные с\r\nпроведением  профилактических  прививок несовершеннолетнему, и дал\r\nответы на все вопросы.\r\n \r\n    Врач ________________________ _________     Дата _____________\r\n         (фамилия, имя, отчество) (подпись)\r\n \r\n
\r\n     <1>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1998, N\r\n38,  ст.  4736;  2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N\r\n35,  ст.  3607;  2005,  N  1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879;\r\n2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361;\r\nN 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.\r\n     <2>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1999, N\r\n29, ст. 3766.\r\n     <3> Нужное подчеркнуть.\r\n     <4>  Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,\r\nнесовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.\r\n