Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ СОКРАЩЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА"

                                              Учетная документация\r\n \r\n                                                  Форма N 025-ЦЗ/у\r\n \r\n                                               Утверждена Приказом\r\n                                        Минздравсоцразвития России\r\n                                         от _____________ N ______\r\n \r\n                       КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n                         I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ\r\n \r\n1. Дата заполнения _______________________________________________\r\n2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) ______________\r\n3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n4. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________\r\n5. Пол: муж. жен.\r\n6. Адрес _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)\r\n8. N Страхового полиса ___________________________________________\r\n9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;\r\n4 - неработающий\r\n10. Образование __________________________________________________\r\n11. Место работы _________________________________________________\r\n12. Профессия, должность _________________________________________\r\n13. Категория обращения:\r\n 

 N 
п/п 

Наименование обращения 

Дата обращения 

1. 

Обратился самостоятельно 

2. 

Направлен амбулаторно -
 поликлиническим учреждением 

3 

Направлен после дополнительной 
диспансеризации 

4 

Направлен после лечения в стационаре 

5 

Направлен работодателем после 
прохождения ПМО и УМО 

 \r\n                      II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА\r\n                   (программно-компьютерный опрос)\r\n \r\n1. Наследственные заболевания ____________________________________\r\n2. Перенесенные заболевания ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Хронические заболевания:\r\n    Органов дыхания: _____________________________________________\r\n    Сердечно-сосудистые заболевания ______________________________\r\n    Органов пищеварения __________________________________________\r\n    Почек и мочевыводящих путей __________________________________\r\n    ЦНС __________________________________________________________\r\n    Эндокринной системы __________________________________________\r\n    Новообразования ______________________________________________\r\n    Др. заболевания ______________________________________________\r\n4. Перенесенные травмы ___________________________________________\r\n5. Перенесенные операции _________________________________________\r\n6.    Употребление    алкоголя:    крепкие    алкогольные напитки,\r\nслабоалкогольные напитки;\r\n    Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)\r\n7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день;\r\nне курит\r\n8. Питание:\r\n    Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);\r\n    Характер питания:\r\n    преобладание   компонентов   продуктов   питания: белки, жиры,\r\nуглеводы (подчеркнуть);\r\n    калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).\r\n9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)\r\n10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не\r\nзанимается (подчеркнуть)\r\n    Физкультура:  утренняя  гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда\r\nна  велосипеде,  оздоровительное  плавание,  игра  в  теннис и др.\r\n_____________\r\n    Спорт: вид ___________;\r\n11. Активность образа жизни: _____________________________________\r\n    Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)\r\n12. Характер труда:\r\n    Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;\r\n            сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) ________\r\n    Производственные  вредности: химические факторы, биологические\r\nфакторы,  производственный  шум, вибрация, статическое напряжение,\r\nперенапряжение  голосового  и  (или) зрительного аппарата и другие\r\n(указать) ________________\r\n13.  Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом\r\nобразе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4.\r\nотказ  от  приема  алкоголя;  5.  получение  информации  о наличии\r\nзаболеваний; 6. др. ______________________________________________\r\n14.  Источник  получения  информации: радио, телевидение, печатные\r\nиздания,\r\nИнтернет, от врача, от знакомых и др. (указать) __________________\r\n \r\n                       III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ\r\n \r\n    1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________\r\n(N - 25)\r\n    2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм.\r\nрт. ст.)\r\n    3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0\r\nммоль/л)\r\n    4.  Глюкоза  _________________________  (N - менее 6,5 ммоль/л\r\nнатощак или 7,6 ммоль/л после еды)\r\n    5. Спирометрия _______________________________________________\r\n       ЖЕЛ _________ ФЖЕЛ __________ ОФБ1 ________ ОФВ1/ЖЕЛ ______\r\n    6.\r\n 

Наименование обследования 

 Результат обследования  

Скрининг-оценка уровня 
психофизиологического и соматического 
здоровья, функциональных и адаптивных 
резервов организма, параметры 
физического развития 

Экспресс-оценка состояния 
сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей 

Ангиологический скрининг с 
автоматическим измерением 
систолического артериального давления 
и расчета плече-лодыжечного индекса 

Комплексная детальная оценка 
функций дыхательной системы -
 компьютеризированная спирометрия 

Биоимпедансметрия (процентное 
соотношение воды, мышечной и 
жировой ткани) 

Анализ окиси углерода выдыхаемого 
воздуха с определением 
карбоксигемоглобина 

Анализ котинина и других 
биологических маркеров в крови и моче 

Пульсоксиметрия 

 \r\n    6. Результаты осмотров:\r\n 

   Дата   

     Врачи-специалисты     

        Заключение        

 \r\n                  IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n    1. Состояние здоровья:\r\n    здоров\r\n    имеет функциональные отклонения (указать какие) ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n    выявленные симптомы __________________________________________\r\n    факторы риска заболеваний ____________________________________\r\n \r\n2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:\r\n 

Врачи-специалисты 

Рекомендации, индивидуальные планы 

Выполнение 

 \r\n    3.   "Школы   здоровья":   1.  Школа профилактики артериальной\r\nгипертензии;   2.   Школа   профилактики   заболеваний  суставов и\r\nпозвоночника;  3.  Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа\r\nпрофилактики сахарного диабета;\r\n5. Прочие школы __________________________________________________\r\n \r\n    4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: ____________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от ___________ N _____