Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ СОКРАЩЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА"

                                          Учетная форма N 002-ЦЗ/у\r\n \r\n                                               Утверждена Приказом\r\n                                        Минздравсоцразвития России\r\n                                         от _____________ N ______\r\n \r\n        Министерство здравоохранения и социального развития\r\n                       Российской Федерации\r\n \r\n                               КАРТА\r\n                      ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ\r\n \r\n        Фамилия __________________________________________________\r\n \r\n        Имя ______________________________________________________\r\n \r\n        Отчество _________________________________________________\r\n \r\n1. Адрес _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)\r\n3. N Страхового медицинского полиса ОМС\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;\r\n    4 - неработающий\r\n5. Образование ___________________________________________________\r\n6. Место работы __________________________________________________\r\n7. Профессия, должность __________________________________________\r\n \r\n                     1. Показатели состояния здоровья\r\n 

N п/п 

         Наименование 

        Годы (вписать)   

2009 

1 

Рост 

2 

Вес 

3 

Частота сердечных сокращений 

4 

Артериальное давление (АД) 

Прочие показатели: 

Подпись врача 

 \r\n2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>\r\n 

2009 
<*> 

2 

Курение 

3 

Избыточный вес 

4 

Гиподинамия 

5 

Стресс 

6 

Повышенное АД 

7 

Нерациональное питание 

Подпись врача 

 \r\n
\r\n    <*> После 2009 г. - вписать.\r\n    <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.\r\n    <**> СД - сахарный диабет.\r\n    <***> Отметить: есть, нет, не известно.\r\n \r\n                 3. Классификация артериальной гипертензии\r\n 

Показатели 

АД 
систолическое

АД 
диастолистолическое

< 80 

Нормальное 

120 - 129 

80 - 84 

Высокое нормальное 

130 - 139 

85 - 89 

Артериальная гипертензия 

АГ I степени ("мягкая") 

140 - 159 

90 - 99 

АГ II степени ("умеренная") 

160 - 179 

100 - 109 

АГ III степени ("тяжелая") 

>= 180 

>= 110 

Изолированная систолическая 
гипертензия 

>= 140 

< 90 

Норма сахара крови натощак 

6,1 ммоль/л 
(Европейские рекомендации) 

Целевой уровень холестерина без   
КБС 

менее 5 ммоль/л 

 \r\n                  4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):\r\n \r\n                                  Вес (кг)\r\n                   ИМТ = -------------------------- =\r\n                         Рост (в метрах) в квадрате\r\n 

норма 

18,5 - 24,9                

предожирение 

25 - 29,9 

ожирение I степени 

30 - 34,9 

ожирение II степени 

35 - 39,9 

ожирение III степени               

40 и более 

 \r\n                           Результаты осмотров:\r\n 

    Дата    

  Врачи-специалисты  

         Заключение         

 \r\n                  IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n1. Состояние здоровья:\r\n    - здоров\r\n    - имеет функциональные отклонения (указать какие) ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n    - выявленные симптомы ________________________________________\r\n    - факторы риска заболеваний __________________________________\r\n \r\n2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:\r\n 

Врачи-специалисты

Рекомендации, индивидуальные планы 

Выполнение

 \r\n    3. Обращения:\r\n 

N 
п/п 

          Наименование 

 Дата повторного 
    обращения 

1. 

Обратился самостоятельно 

2. 

Направлен амбулаторно -
 поликлиническим учреждением 

3 

Направлен после дополнительной 
диспансеризации 

4 

Направлен после лечения в 
стационаре 

5 

Направлен работодателем после 
прохождения ПМО и УМО 

 \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от ______________ N ______