Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

                                        Медицинская документация  \r\n___________________________________       Учетная форма N 114/у   \r\n    (наименование медицинской              Утверждена Приказом    \r\n          организации)                Министерства здравоохранения\r\n___________________________________      и социального развития   \r\n        (адрес, телефон)                  Российской Федерации    \r\n                                       от 2 декабря 2009 г. N 942 \r\n \r\n               СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ\r\n \r\n               I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________\r\n           станции (отделения) скорой медицинской помощи\r\n \r\n1. Фамилия _____________ | 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев\r\n2. Имя _________________ |\r\n3. Отчество ____________ | (пункты с 1 по 4  заполняются  со  слов\r\n                         | больного или по его документам - нужное\r\n                         | подчеркнуть)\r\n \r\n5. Пол: мужской - 1, женский - 2\r\n6.  Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего   личность   (при\r\nналичии): ________________________________________________________\r\n7. Место жительства ______________________________________________\r\n8. Место оказания  скорой  медицинской  помощи:  улица,  квартира,\r\nрабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное\r\n- подчеркнуть), другое (указать) _________________________________\r\n9. Диагноз врача (фельдшера) бригады  скорой  медицинской  помощи;\r\nнаправление поликлиники, другой  медицинской  организации  (нужное\r\nподчеркнуть и вписать диагноз): __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Доставлен в __________________________________________________\r\n                       (наименование медицинской организации)\r\n"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.\r\n                          (число, месяц)\r\nпо вызову, принятому в "___" час. "__" мин. ______________ 20__ г.\r\n                                            (число, месяц)\r\n \r\n11. Врач (фельдшер) ___________________   ________________________\r\n                         (подпись)                (Ф.И.О.)\r\n \r\n                         Оборотная сторона сопроводительного листа\r\n \r\nВ случае необходимости получения дополнительных  сведений  следует\r\nзвонить на  станцию  (подстанцию,  отделение)  скорой  медицинской\r\nпомощи.\r\nОсобенности,  связанные  с  транспортировкой  и  оказанием  скорой\r\nмедицинской помощи больному:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПрочие замечания:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                        Медицинская документация\r\n___________________________________     Учетная форма N 114/у\r\n    (наименование медицинской           Утверждена Приказом\r\n          организации)                  Минздравсоцразвития России\r\n___________________________________     от              N\r\n        (адрес, телефон)           \r\n \r\n                             II. ТАЛОН\r\n       к сопроводительному листу станции (отделения) скорой\r\n                медицинской помощи N ______________\r\n \r\n1. Фамилия _____________ | 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев\r\n2. Имя _________________ |\r\n3. Отчество ____________ | (пункты с 1 по 4  заполняются  со  слов\r\n                         | больного или по его документам - нужное\r\n                         | подчеркнуть)\r\n \r\n5. Пол: мужской - 1, женский - 2\r\n6.  Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего   личность   (при\r\nналичии): ________________________________________________________\r\n7. Место жительства ______________________________________________\r\n8. Место оказания  скорой  медицинской  помощи:  улица,  квартира,\r\nрабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное\r\n- подчеркнуть), другое (указать) _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Обстоятельства несчастного случая _____________________________\r\n                                              (указать)\r\n"___" час. "___" мин. ____________________________________ 20__ г.\r\n                                (число, месяц)\r\n10. Оказанная медицинская помощь _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком  (нужное\r\nподчеркнуть)\r\n12. Доставлен в __________________________________________________\r\n                      (наименование медицинской организации)\r\nв "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.\r\n                                (число, месяц)\r\nпо вызову, принятому в "__" час. "___" мин. ______________ 20__ г.\r\n                                            (число, месяц)\r\n \r\n13. Врач (фельдшер) __________________   _________________________\r\n                         (подпись)              (Ф.И.О.)\r\n \r\n                                          Оборотная сторона Талона\r\n \r\n14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения\r\n(пункта) неотложной помощи, поликлиники __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n             (нужное подчеркнуть и вписать диагноз)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Диагноз врача приемного отделения ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16.  Заключительный  клинический  диагноз   (патологоанатомическое\r\nзаключение) ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г.\r\n                                     (число, месяц)\r\nНаименование операции ____________________________________________\r\n18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.\r\n19. Оказана помощь амбулаторно\r\n20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2  -  с  улучшением,  3  -  без\r\nулучшения, 4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)\r\n21. Дата выписки больного из стационара "__" _____________ 20__ г.\r\n \r\n22. Замечания медицинской  организации  к  работе  бригады  скорой\r\nмедицинской помощи:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЗаведующий отделением (врач отделения) _________  ________________\r\n                                       (подпись)      (Ф.И.О.)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942