Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"

Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08

Регистрационный номер: ________________________    от ____________                             (заполняется                        лицензирующим органом)                                        В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ                             ЗАЯВЛЕНИЕ                      (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)          О продлении в порядке переоформлении документа,        подтверждающего наличие лицензии на осуществление       деятельности по изготовлению протезно-ортопедических                   изделий по заказам граждан регистрационный N __________, выданного___________________________                                              (наименование                                          лицензирующего органа)              на срок с ___________ по _____________            в связи с окончанием срока действия лицензии 

Сведения о заявителе 

Сведения о 
лицензиате 

Сведения о 
правопреемнике

1 

2 

3 

4 

1. 

Организационно-правовая 
форма и полное 
наименование юридического 
лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, 
если имеется), данные 
документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального 
предпринимателя 

2. 

Сокращенное 
наименование <*>
(если имеется) 

3. 

Фирменное 
наименование <*> 

4. 

Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя (с 
указанием почтового 
индекса)

5. 

Адреса мест 
осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с 
указанием почтового 
индекса) (с указанием 
оснований изменения 
адресов мест 
осуществления 
деятельности). 

1. Адрес: 
____________________ 
2. Адрес: 
____________________ 

1. Адрес: 
____________ 
2. Адрес: 
____________ 
Основание 
изменения: 
____________ 

Перечень 
протезно-ортопедических 
изделий, указанных в 
лицензии, с обозначением  
нормативных документов 

N п/п 

Наименование 
изделия 

Обозначение 
нормативного  
документа 

1. 

2. 

6. 

Почтовый адрес 
лицензиата (с 
указанием почтового 
индекса) 

7. 

Основной государственный  
регистрационный номер 
записи о государственной 
регистрации (для 
индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный номер 
(для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения сведений о 
юридическом лице в 
Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

Выдан 
______________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_________________ 
Бланк: серия 
_______ 
N _______________ 

Выдан 
______________ 
______________ 
(орган, 
выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
______________ 
Бланк: серия _ 
N _____________

9. 

Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес 
налоговой инспекции 
(с указанием почтового 
индекса) 

Код подразделения
 __ _____________ 
Адрес налоговой 
инспекции 
_________________ 
_________________ 

Код 
подразделения 
____ 
_____________ 
Адрес 
налоговой 
инспекции 
_____________ 
_____________ 

11.

Данные документа о 
постановке лицензиата 
на учет в 
налоговом органе 

Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
__________________ 
Бланк: серия _____ 
N ________________ 

Выдан 
_____________ 
_____________ 
(орган, 
выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_____________ 
Бланк: серия 
_________ 
N ___________ 

12.

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения изменений в 
сведения о юридическом 
лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

Выдан 
____________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_____________________ 
Бланк: серия ________ 
N ___________ 

13.

Контактный телефон, факс 
лицензиата 

14.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 
    <*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________,             ФИО, должность руководителя юридического лица                  или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________, просит продлить                                (документ,                              подтверждающий                                полномочия)документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан.     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка опринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере100  рублей)  за  рассмотрение заявления  о  продлении  в  порядкепереоформления  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  наосуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедическихизделий по заказам граждан, прилагаю.     Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г.      Руководитель                              организации-заявителя ______________                                                         ФИО,                                                      должность,                                                       подпись                                       М.П.   

Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08

              Герб РФ     Министерство здравоохранения       [ ИФНС/лицензиату ]       и социального развития        Российской Федерации          ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ           109074, Москва,    Славянская пл., д. 4, стр. 1     тел. 698 46 28, 698 46 11  [ Выписка из Приказа Росздравнадзора ]  от _____________ N _______________     В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохраненияи  социального развития, утвержденным Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N  323,  Положением   олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением   Правительства  Российской Федерации от 04.11.2006N 647:1.xx.    продлить     в     порядке    переоформления    документ,подтверждающий  наличие  лицензии на осуществление деятельности поизготовлению  протезно-ортопедических изделий по  заказам граждан,N ____    сроком   действия   с _____________ по ________________,предоставленный __________________________________________________                      (наименование лицензирующего органа)на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензиинаименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН __________________________________ГРН/ОГРН _____________________________адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                      _____________  ___________                                          (подпись)       (ФИО) ИсполнительФИО, телефон   

Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08

            Герб России                                                                      Министерство здравоохранения       [ лицензиату ]       и социального развития        Российской Федерации          ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ           109074, Москва,    Славянская пл., д. 4, стр. 1     тел. 698 46 28, 698 46 11                                       [ Выписка из Приказа Росздравнадзора ]  от _____________ N _______________     В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохраненияи  социального развития, утвержденным Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006N 647:1.xx. отказать в продлении  в  порядке  переоформления  документа,подтверждающего  наличие лицензии на осуществление деятельности поизготовлению протезно-ортопедических  изделий по  заказам граждан,N ______ сроком    действия   с   ___________ по ________________,предоставленного _________________________________________________                       (наименование лицензирующего органа)наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН ________________________________________ГРН/ОГРН ___________________________________адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________ Причины отказа:-  нарушение  ст. ____________ Федерального  закона  от 08.08.2001N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензированиидеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам   граждан,   утвержденного   Постановлением  ПравительстваРоссийской Федерации от 04.11.2006 N 647. Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                      _____________  ___________                                          (подпись)       (ФИО) ИсполнительФИО, телефон