Законодательная база Российской Федерации

"ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. ОЦЕНКА ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ НА СЛУЧАЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОЧАГА ХОЛЕРЫ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.1.1.2232-07" (утв. Роспотребнадзором 06.08.2007)

1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Ю.М. Федоров, Н.Я. Жилина); федеральным государственным учреждением здравоохранения "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт" Роспотребнадзора (Ю.М. Ломов, Э.А. Москвитина, Л.С. Подосинникова, Л.Г. Воронежская, И.Я. Черепахина, Л.М. Смоликова, В.И. Прометный); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Иркутский научно-исследовательский противочумный институт" Роспотребнадзора (А.С. Марамович, А.Ф. Даниленко, Г.А. Воронова, С.А. Косилко, В.И. Погорелов); федеральным государственным учреждением здравоохранения "Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" Роспотребнадзора (А.В. Топорков, А.И. Кологоров); федеральным государственным учреждением здравоохранения "Противочумный центр" Роспотребнадзора (В.Е. Бессмертный, С.М. Иванова); федеральным государственным учреждением науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.В. Малеев).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол N 2 от 21 июня 2007 г.).

3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 6 августа 2007 г. и введены в действие с 1 октября 2007 г.

4. Введены взамен МУ 3.1.1096-02 "Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры".

1.1. Методические указания разработаны для внедрения и применения действующих санитарно-эпидемиологических правил "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой" в части, касающейся организации и проведения профилактических противохолерных мероприятий на случай возникновения очага.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, лечебно-профилактических учреждений, участвующих в организации и проведении противохолерных мероприятий, в обеспечении и оценке противоэпидемической готовности учреждений на территории Российской Федерации.

2.1. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2.2. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322.

2.3. "Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации", утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 569.

2.4. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 мая 2005 г. N 376 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера".

2.5. Методические указания "Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения" МУ 3.4.1030-01.

2.6. Методические указания "Лабораторная диагностика холеры" МУ 4.2.2218-07.

2.7. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)" СП 1.3.1285-03.

2.8. Санитарные правила "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой" СП 3.1.1086-02.

2.9. Санитарные правила "Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов" СП 3.3.2.028-95.

2.10. Санитарные правила и нормы "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения" СанПиН 2.1.4.1074-01.

2.11. Санитарные правила и нормы "Питьевая вода и водоснабжение населенных мест. Требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников" СанПиН 2.1.4.1175-02.

2.12. Санитарные правила и нормы "Гигиенические требования к охране поверхностных вод" СанПиН 2.1.5.980-00.

2.13. Методические указания "Нормы времени на выполнение основных видов микробиологических исследований", М., Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999, 15 с.

3.1. Организационные мероприятия по профилактике холеры включают комплекс мероприятий на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру и предупреждения возникновения очага этой инфекции.

3.2. Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры являются составной частью организационных профилактических противохолерных мероприятий.

3.3. Проведение профилактических противохолерных мероприятий регламентируется действующими санитарно-эпидемиологическими правилами "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой" и настоящими Методическими указаниями.

Управления (отделы) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора) по субъектам (городам и районам), ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, городах и районах с участием органов управления здравоохранением, противочумных учреждений и других заинтересованных органов и учреждений (Минобороны России, МВД России и др.) разрабатывают комплексные планы противохолерных мероприятий с учетом типа административных территорий (субъекта) по эпидемическим проявлениям холеры сроком на пять лет, ежегодно их корректируют. План утверждает руководитель управления Роспотребнадзора, главный государственный санитарный врач по субъекту. Схема комплексного плана приведена в Прилож. 1.

В плане предусмотрена следующая структура с указанием наименования мероприятий, сроков исполнения и ответственных исполнителей по разделам:

1) организационные мероприятия;

2) подготовка кадров;

3) профилактические мероприятия;

4) противоэпидемические мероприятия;

5) мероприятия после ликвидации очага холеры.

Формирование медицинского штаба предусматривают на случай выявления больного (подозрительного на заболевание) холерой, при выделении из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп с учетом эпидемической обстановки, угрозе распространения инфекции.

Санитарно-противоэпидемической комиссией (СПК) назначается начальник медицинского штаба - руководитель Управления (отдела) Роспотребнадзора в субъекте (муниципальном образовании). Начальник медицинского штаба координирует и контролирует выполнение решений штаба.

В состав медицинского штаба входят специалисты:

1) Управлений (отделов) Роспотребнадзора в субъекте (муниципальном образовании), ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте (филиалов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальных образованиях) для осуществления:

- сбора и учета информации о профилактических и противоэпидемических противохолерных мероприятиях;

- эпидемиологического обследования очагов холеры;

- текущей и заключительной дезинфекции в очагах (по месту жительства, работы и др.), камерной дезинфекции, а также по эпидпоказаниям (систем водоснабжения, водоотведения, поверхностных водоемов и других объектов);

- организации, проведения и контроля бактериологического обследования больных холерой, вибриононосителей и контактировавших с ними, а также населения (по эпидпоказаниям) и исследования проб из объектов окружающей среды;

- контроля выполнения режима биологической безопасности работы в холерном и провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабораториях, патологоанатомических отделениях (моргах) и других медицинских учреждениях, независимо от их ведомственной принадлежности;

- оперативного эпидемиологического анализа;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля состояния среды обитания и условий проживания населения;

- санитарного надзора;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля за питанием населения, предприятиями общественного питания, торговли пищевыми продуктами и другими объектами;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля за детскими и подростковыми учреждениями;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля за промышленными и другими объектами;

2) органов управления и учреждений здравоохранения для организации и проведения противохолерных мероприятий по обеспечению работы:

- по сбору и учету информации о противохолерных мероприятиях в лечебно-профилактических учреждениях;

- холерного госпиталя с бактериологической лабораторией, провизорного госпиталя и изолятора для госпитализации, клинико-лабораторного, бактериологического обследования, лечения больных холерой и экстренной профилактики вибриононосителей и контактировавших с ними;

- по госпитализации больных холерой, вибриононосителей и контактировавших с ними;

- по активному выявлению больных холерой и находившихся с ними в одинаковых условиях по риску инфицирования путем организации подворных обходов;

- по медицинскому наблюдению за контактировавшими с больными холерой или вибриононосителями, оставленными на дому;

- по организации и проведению сплошного или выборочного бактериологического обследования на холеру населения;

- патологоанатомических отделений (моргов) - по вскрытию умерших, причиной смерти которых явились кишечные инфекции неустановленной этиологии, отбору проб и доставке в бактериологическую лабораторию для исследований на холеру;

- по текущей и заключительной дезинфекции в холерном госпитале, провизорном госпитале, изоляторе и других объектах;

3) противочумных учреждений, консультанты-инфекционисты, эпидемиологи, бактериологи и другие.

В плане предусматривают:

- порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) о выявлении подозрительного больного;

- схему оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время);

- наличие комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты);

- наличие и укомплектование укладок для забора материала от больного (с подозрением на заболевание) холерой и проб из объектов окружающей среды (Прилож. 2, 3);

- учет имеющихся дезинфекционных камер, определение степени их пригодности к эксплуатации и содержание в постоянной готовности;

- определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру.

Противоэпидемическая готовность санитарно-карантинных отделов (СКО) на водном транспорте, санитарно-карантинных пунктов (СКП) на воздушном и автодорожном, пограничных санитарно-карантинных пунктов (ПСКП) на железнодорожном транспорте проводится согласно оперативному плану первичных противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем Управления (отдела) Роспотребнадзора и содержит следующие основные мероприятия:

- порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) о выявлении больного с подозрением на холеру;

- составление и корректировка оперативных планов первичных санитарно-противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного на транспортном средстве, в здании аэровокзала, морского (речного) вокзала, железнодорожной или автодорожной станции;

- определение приказом руководителя транспортного предприятия места санитарной площадки (причала, тупика, стоянки), мероприятий диспетчерских служб при выявлении больного с подозрением на холеру на транспортном средстве;

- согласование порядка обеспечения вооруженной охраны транспортного средства, багажа пассажиров;

- согласование порядка прохождения пограничного и таможенного контроля больного с подозрением на холеру и пассажиров, контактных с больным, их багажа;

- определение и подготовка необходимого набора помещений:

для временной изоляции больного с подозрением на холеру;

для хранения багажа больного, пассажиров, контактировавших с больным, подозрительным на заболевание холерой;

- выделение транспорта для эвакуации больного и контактировавших с ним из транспортного средства в помещение для временной изоляции;

- укомплектование укладки для забора материала (Прилож. 2, 3);

- наличие необходимого запаса дезинфицирующих средств;

- взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями специального назначения, со службами транспортного предприятия и противочумными учреждениями.

Мероприятия включают:

- сбор и анализ заболеваемости холерой за рубежом и на территории России;

- ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой и выявления вибриононосителей, выделения холерных вибрионов О1/О139 из объектов окружающей среды на обслуживаемой территории;

- определение контингентов, подлежащих обязательному бактериологическому обследованию на холеру в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой", осуществление контроля за обследованием людей на холеру;

- определение стационарных точек отбора проб воды на холеру из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды и осуществление контроля за исследованием на холеру;

- проведение мероприятий при выделении холерных вибрионов О1/О139 серогрупп из объектов окружающей среды.

На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов специалистами ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" составляются паспорта, которые согласовываются и контролируются Управлениями (отделами) Роспотребнадзора (Прилож. 4).

Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические лаборатории ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии", лечебно-профилактических и противочумных учреждений, имеющих лицензию на деятельность с возбудителями II - III групп патогенности с обеспечением режима безопасности работы в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)".

На лаборатории для проведения исследований на холеру составляется паспорт (Прилож. 5).

При выборе лаборатории руководствуются обязательными требованиями, предусматривающими размещение ее в отдельном здании или в изолированных помещениях (в обоих случаях с двумя входами) с наличием водопровода и канализации, силовой электроэнергии, телефонной связи. Планировка здания должна позволять развертывание всех подразделений лаборатории для проведения исследований на холеру с соблюдением требований действующих санитарных правил по режиму биологической безопасности работы.

Все диагностические лаборатории, предусмотренные для работы в очаге холеры, входят в лабораторную базу очага (Прилож. 6).

С учетом конкретной ситуации корректируют предусмотренный комплексным планом противохолерных мероприятий порядок перепрофилирования лабораторных помещений, реализации расчетной мощности и кадрового обеспечения лабораторной базы.

Мощность лаборатории определяется максимальным количеством анализов, которое может быть выполнено в сутки. Мощность лабораторной базы очага определяется суммой показателей мощности всех лабораторий. Расчет производственной мощности лабораторий проводят в соответствии с "Нормами времени на выполнение основных видов микробиологических исследований", утвержденными Минздравом России (1999).

Среднее время, затрачиваемое на 1 анализ, выраженное в лабораторных единицах (10 мин.), определяется суммой средних показателей времени для каждого вида исследований с учетом вероятной частоты встречаемости его в общем объеме анализов.

Предусмотрены показатели затрат времени на 1 анализ (в лабораторных единицах) всех сотрудников лаборатории (врач, лаборант, санитарка) для разных групп анализов.

Исследование по полной схеме:

материала от людей - 5,0;

воды - 7,5.

Идентификация выделенной культуры:

слайд-агглютинация - 2,0;

реакция иммунофлюоресценции - 6,0;

развернутая агглютинация - 4,5;

биохимическое исследование - 3,0;

чувствительность к фагам - 4,0;

определение токсигенности бактериологическим и биологическим методами - 6,0;

определение токсигенности в ПЦР - 18,0;

определение чувствительности к антибиотикам методом дисков - 2,0;

определение чувствительности к антибиотикам методом серийных разведений - 6,0;

приготовление питательной среды - 0,5;

контроль качества питательной среды - 4,0;

прием, регистрация, выдача ответа - 0,75.

Расчет производственной мощности лабораторной базы проводят совместно эпидемиологическое и лабораторное подразделения с учетом количественных показателей анализов для конкретных контингентов и объектов обследования с определением среднесуточного объема по схеме (табл. 1).

Таблица 1

РАСЧЕТ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ МОЩНОСТИ ЛАБОРАТОРИИ

В графе "Объекты исследования":

а) больные холерой и вибриононосители (определяется ориентировочно 1:1);

б) контактные с больными и вибриононосителями (1:4 - 5);

в) больные ОКИ;

г) обследование на вибриононосительство декретированных и других групп населения;

д) объекты окружающей среды (водные объекты, источники водоснабжения, хозяйственно-бытовые стоки, пробы из очага больного и вибриононосителя).

Планируемая мощность лабораторной базы (М) определяется как сумма показателей графы 6.

При планировании целесообразно исходить из следующих положений:

- общее количество анализов на одного больного холерой и вибриононосителя составляет 6;

- число госпитализированных в провизорный госпиталь в день должно быть выше примерно на 15,0% по отношению к среднедневному количеству больных ОКИ, вычисленному для данного сезона в конкретном населенном пункте (за счет активного выявления больных);

- среднее число анализов от одного госпитализированного в провизорный госпиталь составляет 3;

- количество лиц, подлежащих обследованию на вибриононосительство, определяется противоэпидемической службой очага.

Объем и продолжительность работы лабораторной базы после ликвидации очага холеры рассчитывают в соответствии с конкретными задачами, определяемыми противоэпидемической службой.

Необходимо предусмотреть планирование обследований (в сутки) по контингентам и регулирование нагрузки лабораторий в соответствии с их расчетной мощностью.

Расчетная мощность лаборатории может быть превышена (иногда) не более чем на 20%. Ответственность за регулирование нагрузки лабораторий возлагается на руководителя лабораторной службы очага.

В зависимости от территории очага, объема исследований и имеющихся возможностей лабораторная база очага может состоять из одной, двух или более лабораторий.

Целесообразно следующее распределение анализов между лабораториями по контингентам с учетом особенностей их исследования:

- анализы из холерного и провизорного госпиталей, изолятора и обсерватора;

- анализы от остальных групп населения, обследуемых по эпидемиологическим показаниям (декретируемые контингенты, обследуемые в соответствии с эпидемиологическим надзором, и другие);

- исследование объектов окружающей среды.

Указанные группы анализов целесообразно вести и учитывать раздельно, независимо от их распределения в одной или более лабораториях.

При большом объеме исследований основные питательные среды готовят и контролируют централизованно в специально организованной лаборатории. Целесообразно централизованно осуществлять розлив 1%-й пептонной воды по флаконам и пробиркам, доставляя их в лабораторию стерильными. Также целесообразно организовывать дополнительные формирования, обеспечивающие централизованную стерилизацию лабораторной посуды для всех очаговых лабораторий и обеззараживание посевов.

При работе в очаге нескольких диагностических лабораторий идентификацию культур вибрионов в каждой из них проводят по сокращенной схеме или ограничиваются слайд-агглютинацией.

Полную идентификацию холерных и других видов вибрионов, с характеристикой чувствительности к антибиотикам и токсигенности, проводит специально организованная лаборатория или группа в составе одной из действующих лабораторий. Она же осуществляет контроль питательных сред. При необходимости в составе этой же лаборатории организуют группу серологических исследований.

Группы отбора проб входят в состав противоэпидемической службы. Обеспечение их необходимыми средствами для отбора проб осуществляет лабораторная служба.

Менее рациональным является принцип организации лабораторной службы в очаге холеры - распределение анализов по территориальному признаку.

Особенностью работы лабораторий в очаге холеры является необходимость круглосуточной и ежедневной работы лабораторий. Предлагается следующая формула расчета потребности в кадрах, необходимых для реализации расчетной производственной мощности лаборатории в очаге холеры:

где:

М - производственная мощность лаборатории (количество анализов в сутки);

Р - средняя продолжительность работы 1-го сотрудника в сутки (ч);

С - общее число сотрудников лаборатории;

Нср - норма времени на 1 анализ (человеко-час).

Под нормой времени здесь принята сумма средних показателей рабочего времени врача, лаборанта, санитарки, необходимого для качественного выполнения одного анализа в условиях рациональной организации труда.

Для удобства расчета показатель времени вычисляют как сумму средних показателей времени, затрачиваемого на производство анализа, - на основные манипуляции, вспомогательные, подготовительно-заключительные работы и личные нужды.

Следует иметь в виду зависимость нормы времени анализа от производственной мощности лабораторий - чем больше мощность лаборатории, тем больше (при правильной организации труда) возможности увеличения производительности за счет максимальной дифференциации выполняемых операций и экономии времени на вспомогательных и подготовительно-заключительных работах.

При расчете мощности лаборатории учитывают, что сотрудники лабораторий в очаге холеры не выполняют внелабораторную работу, как это имеет место в обычное время.

При таком расчете нормы времени одного анализа показатель Р (средняя продолжительность времени работы одного сотрудника в сутки) можно учитывать полностью, т.е. как 100%. Величина показателя Р определяется в зависимости от принятого графика двух- или трехсменной работы лаборатории в сутки.

Показатели Нср для анализов от людей (Нл) и проб воды (Нв) существенно различаются за счет удвоенного количества анализов для воды (1 проба - 2 анализа) и сравнительного преобладания числа анализов, требующих отбора колоний с последующей дифференциацией.

Соответственно для лабораторий, сочетающих эти виды анализов, расчет производится по формуле:

Показатель Нср для анализов пищевых продуктов, смывов и другого приравнивается к анализам от людей.

При расчете потребности кадров для таких лабораторий следует считать, что анализы проб воды в показателе производственной мощности (М) для очаговых лабораторий составляют не более 20%.

При наличии обосновывающих данных расчет конкретизируют с учетом значений Нср при массовом исследовании на холеру (табл. 2).

Таблица 2

ЗНАЧЕНИЕ Нср ПРИ МАССОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ НА ХОЛЕРУ

При этом следует принять за оптимальное соотношение врач - лаборант - санитарка при М = 200 - 500 как 1:2:1. При М более 500 - 3000 - 1:3:3 и при М более 3000 - 1:4:4.

Нормы времени на один анализ не предусматривают работу лабораторий средоварения. Потребность в кадрах для лаборатории средоварения определяется дополнительно в зависимости от исходного продукта приготовления основных сред (полное средоварение, приготовление из сухих готовых сред и т.д.).

Расчет потребности лабораторных работников для осуществления контроля питательных сред определяется не только в зависимости от потребности в средах для расчетного объема лабораторных исследований, но и от производственной мощности емкостей для средоварения.

В соответствии с расчетной мощностью лабораторий, входящих в состав лабораторной службы, определяют потребность в лабораторных работниках для каждой из них. Потребность лабораторной базы очага в кадрах определяется суммой этих показателей для каждой из лабораторий. Производить такой расчет, исходя из мощности всей лабораторной базы, нельзя, т.к. сумма лабораторных работников, необходимых для работы в очаге нескольких лабораторий, будет больше, чем для одной, производственная мощность которой равна сумме мощностей этих лабораторий.

Централизация лабораторных исследований в очаге холеры позволяет наиболее эффективно использовать привлеченные малоквалифицированные по этой инфекции кадры лабораторных работников за счет максимальной дифференциации выполняемых операций.

Максимальная производительность труда лаборатории может быть достигнута в результате предельно узкой специализации выполняемых операций.

В каждой лаборатории должны быть созданы следующие функциональные подразделения - группы:

- приема материала;

- пересевов;

- просмотра посевов и отбора колоний;

- идентификации, ускоренной диагностики и определения антибиотикограмм;

- обеззараживания материала;

- мойки посуды, заготовки и стерилизации;

- розлива сред и подготовки их к посевам;

- регистрации и выдачи ответов;

- материально-технического обслуживания.

Количественный состав групп функционального подразделения определяется объемом выполняемых исследований.

Примерное распределение лабораторных работников по функциональным группам в лабораториях, работающих круглосуточно, дано в табл. 3.

Таблица 3

ПРИМЕРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОТНИКОВ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ГРУППАМ В ЛАБОРАТОРИИ МОЩНОСТЬЮ 1000 АНАЛИЗОВ В СУТКИ (700 - ОТ ЛЮДЕЙ И 300 - ВОДЫ)

Расчет потребности в оборудовании, лабораторной посуде, спецодежде, питательных средах и диагностических препаратах проводят с учетом норм их расходов на 1 анализ (Прилож. 7).

Примерный табель оснащения лаборатории мощностью 200, 500 и 1000 анализов на холеру с продолжительностью 30 дней дан в Прилож. 8. В соответствии с табелем определяют наличие и дополнительную потребность.

Выбор и набор помещений специальных лечебных учреждений: инфекционного госпиталя для больных холерой, провизорного госпиталя, изолятора осуществляют в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности работы. Лечебно-профилактические учреждения, предусмотренные для использования под госпитальную базу, должны иметь:

- паспорта на госпиталь для больных холерой, провизорный госпиталь и изолятор (Прилож. 9);

- оперативные планы первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного с подозрением на холеру;

- схему оповещения при выявлении больного с подозрением на холеру;

- укладку для забора материала от больного (Прилож. 2);

запас средств экстренной профилактики, дезинфицирующих средств, защитной одежды.

При планировании госпитальной базы необходимо учитывать, к какому типу по эпидемическим проявлениям холеры относится административная территория.

Мощность холерного госпиталя должна быть предусмотрена на единичные и групповые случаи заболеваний холерой и вибриононосительства (более пяти больных холерой и вибриононосителей). Мощность провизорного госпиталя в очаге холеры определяется в зависимости от уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями в данном населенном пункте в месяц сезонного подъема и рассчитывается по формуле:

где:

П_пг - потребность в койках;

1,15 - поправочный коэффициент;

Р - среднее число больных ОКИ за месяц сезонного подъема (по данным за предыдущие 3 года);

К - продолжительность пребывания больного на койке (7 дней).

Мощность изолятора определяется на основании предполагаемого количества больных холерой и вибриононосителей и средней численности состава семьи на конкретной территории, определяется по формуле:

где:

П_из - потребность в койках для изоляции контактных;

Б - предполагаемые количества больных холерой и вибриононосителей;

Н - средняя численность семьи на данной территории.

В лечебных учреждениях, на базе которых в соответствии с комплексным планом предусматривается развернуть специализированные учреждения на единичные случаи холеры, должен быть резервный запас средств патогенетической и этиотропной терапии, защитной одежды (противочумные костюмы IV типа, резиновые перчатки и респираторы) и дезинфицирующих средств.

При регистрации групповых случаев холеры недостающие средства обеспечиваются из фонда Министерства (департамента, отдела, управления) здравоохранения субъекта РФ.

Лечебными учреждениями, на базе которых планируется развертывание холерного госпиталя, должны быть предусмотрены необходимое оборудование, запас медикаментов для проведения патогенетической и этиотропной терапии (табл. 4).

В обязательном порядке должно быть предусмотрено наличие оборудования для оснащения реанимационно-регидратационной палаты (отделения), определены источники дооснащения (электрокардиограф, центрифуга и др.) (табл. 5).

Таблица 4

ОСНАЩЕНИЕ ХОЛЕРНОГО ГОСПИТАЛЯ НА 100 БОЛЬНЫХ

Таблица 5

ОСНАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННО-РЕГИДРАТАЦИОННОЙ ПАЛАТЫ

В целях обеспечения противоэпидемической готовности поликлиник, станций и пунктов скорой медицинской помощи эти учреждения должны иметь:

- оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного (трупа), подозрительного на холеру;

- схему оповещения вышестоящих организаций;

- противочумные костюмы IV типа (комбинезон или пижама, носки, тапочки, шапочка или малая косынка, противочумный или хирургический халат) + РП (респиратор) не менее 3 комплектов;

- укладки для забора материала от больных (Прилож. 2);

- солевые растворы для пероральной регидратации - не менее 5 л, система разовая для внутривенного введения - 2 комплекта;

- аптечка для неотложной помощи больному в критическом состоянии;

- у всех специалистов, ведущих прием больных, у ответственного дежурного врача смены станции (пункта) скорой медицинской помощи должны быть памятки по основным клиническим симптомам холеры и действию врача при выявлении больного, мерам личной профилактики и правилам забора материала для лабораторного исследования на холеру.

Для вскрытия умерших с подозрением на холеру должно быть предусмотрено патологоанатомическое отделение. Вскрытие трупа с подозрением на холеру проводит бригада, включая патологоанатома (судмедэксперта), имеющего специальную подготовку, с соблюдением требований биологической безопасности работы.

Штатное расписание патологоанатомической службы определяется мощностью госпитальной базы административной территории.

В патологоанатомическом отделении должны быть:

- оперативный план противоэпидемических мероприятий на случай подозрения на холеру при вскрытии трупа;

- схема оповещения;

- памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования;

- защитная одежда (противочумной костюм II типа, 2-я пара резиновых перчаток, фартук, нарукавники);

- укладка для забора материала (Прилож. 2);

- стерильный секционный набор;

- запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления.

Под готовностью подразумевается способность к оперативному проведению комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах холеры.

Организационные мероприятия включают составление оперативных планов противоэпидемических мероприятий, обеспечение лечебно-профилактических учреждений со стороны Управлений (отделов) Роспотребнадзора или противочумных учреждений сведениями о заболеваемости холерой в мире, странах СНГ и России, теоретическую и практическую подготовку медицинского персонала.

Готовность лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских (фельдшерских) пунктов, здравпунктов, СКП, СКО к проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий определяется возможностями диагностировать (заподозрить) заболевание с симптомами холеры по месту жительства, работы, на транспортном средстве в пути следования, по прибытии в пункт назначения, в гостинице, поликлинике, стационаре, морге. Большое значение имеет умение оперативно осуществить первичные действия со стороны медицинских работников в местах выявления подозрительного больного.

Показателем готовности госпитальной и лабораторной базы является фактическая способность к оперативному развертыванию специальных стационаров, изоляторов, бактериологических лабораторий, а также обеспеченность их оборудованием, защитной одеждой, диагностическими средствами, дезинфекционными препаратами.

Из всех возможных способов проверки готовности учреждений наиболее действенным и эффективным являются тренировочные занятия, если они проведены в условиях, максимально приближенных к реальным.

Наиболее целесообразно оценивать готовность учреждений, используя балльную шкалу, где каждому критерию соответствует определенное количество баллов (в диапазоне от 0 до максимального значения для данного критерия), которые выводятся экспертным путем. Сумма баллов, превышающая 75 из 100, указывает на удовлетворительную готовность проверяемого учреждения.

Таблица 6

Таблица 7

Готовность бактериологических лабораторий определяется наличием плана перепрофилирования на случай проведения лабораторной диагностики в очаге холеры, исследований ускоренными и классическими методами материала от больных, подозрительных на заболевание холерой, от контактных с больным, проб из объектов окружающей среды, пищевых продуктов. Каждая лаборатория выполняет определенный объем исследований (с учетом ее мощности), предусмотренный комплексным планом. Непременным условием готовности этих учреждений является достаточная производственная площадь для соблюдения поточности движения заразного материала и режим работы согласно действующим санитарным правилам, укомплектованность квалифицированными кадрами, обеспеченность необходимым оборудованием, средами и диагностическими препаратами.

8.3.1. Оценка готовности бактериологических лабораторий

Таблица 8

8.3.2. Оценка общей готовности лабораторной базы

Готовность лабораторной базы оценивается по совокупности критериев на основании экспертной оценки каждой лаборатории.

Таблица 9

Готовность госпитальной базы определяется способностью лечебно-профилактических учреждений, определенных комплексным планом, к развертыванию стационаров различного профиля. Существенное значение имеет обеспеченность этих учреждений квалифицированными, теоретически и практически подготовленными кадрами, достаточным запасом необходимых медикаментов, диагностическим и другим лабораторным оборудованием, мягким и твердым инвентарем, средствами для дезинфекции. Готовность каждого учреждения госпитальной базы оценивается в баллах по 100-балльной шкале.

8.4.1. Инфекционный госпиталь

Таблица 10

8.4.2. Провизорный госпиталь

Таблица 11

8.4.3. Изолятор

Таблица 12

Таблица 13

Таблица 14

Готовность учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений, т.е. в целом медицинской службы территории, слагается из степени готовности отдельных подразделений, которая определяется методом экспертной оценки по 100-балльной шкале для каждого учреждения.

Наиболее удобно оценивать степень готовности, рассчитывая ее полуколичественным методом, используя формулу G. Astoldi, L. Verga:

где:

ПГ - показатель готовности;

a - количество учреждений, набравших от 50 до 74 баллов;

b - количество учреждений, набравших от 75 до 80 баллов;

c - количество учреждений, набравших более 80 баллов;

N - число обследованных учреждений.

Показатель ниже 4,0 свидетельствует о неудовлетворительной готовности медицинской службы, при этом внимание в повышении готовности должно обращаться на учреждения, получившие менее 75 баллов.

Пример. Всего проверено 10 учреждений лечебно-профилактического профиля, а также органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, из них 3 получили более 80 баллов, 5 - от 75 до 80 баллов, а 2 - менее 75 баллов:

Таким образом, показатель готовности территориальной медицинской службы равен 4,1, то есть готовность удовлетворительная.

Приведенная методика расчета позволяет оценить готовность к проведению противоэпидемических мероприятий в очагах холеры как отдельных учреждений, так и территории в целом.

Пример. Проверена готовность органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, к проведению мероприятий в очагах холеры, всего 21 учреждение. В результате проверки установлено, что готовность 10 из них по 100-балльной шкале превышает 80 баллов, пяти - от 75 до 80 баллов, шести - менее - 75 баллов:

Показатель готовности равен 4,2 - готовность удовлетворительная.

Методика количественной оценки может быть использована для комиссионной проверки и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических служб, по итогам которой руководитель Управления Роспотребнадзора, главный врач ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" и руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации объективно оценивают состояние готовности медицинской службы, в том числе структурных подразделений, к работе в очагах холеры и принимают обоснованное решение.

Приложение 1
(обязательное)

Приложение 2
(обязательное)

<*> В соответствии с Приказом от 18.09.06 N 320 "О Регламенте оснащения санитарно-карантинных пунктов".

Приложение 3
(обязательное)

Приложение 4
(обязательное)

                            ПАСПОРТ <*>\r\n \r\n        На стационарную точку N __________ отбора проб воды\r\n__________________________________________________________________\r\n        республика, область (край), район, населенный пункт\r\n__________________________________________________________________\r\n   тип (река, озеро, море, водохранилище) и наименование водоема\r\n     Место расположения точки отбора (основные ориентиры) ________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Обоснование   выбора   точки:   обязательная,   по санитарно -\r\nэпидемиологическим показаниям (нужное подчеркнуть, заполнить)\r\n    1. Характер водопользования в точке отбора:\r\n    -   источник   централизованного   хозяйственно   -  питьевого\r\nводоснабжения, зона санитарной охраны водозабора: ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    - использование для хозяйственно-бытовых целей (да, нет);\r\n    -   водозабор   для   технического   водопровода   (для какого\r\nпредприятия) _____________________________________________________\r\n    -  массовый  организованный и неорганизованный отдых (купание,\r\nрыболовство, водный спорт) _______________________________________\r\n    2. Санитарно-гигиенические условия:\r\n    -   сброс   сточных   вод (хозяйственно-бытовых, промышленных,\r\nсмешанных),  подвергшихся  очистке  (биологической, механической),\r\nили без очистки;\r\n    - место сброса сточных вод:\r\n        в точке отбора;\r\n        выше точки отбора (по течению реки) на _______ км;\r\n        ниже точки отбора по течению реки на ________ км;\r\n        на  расстоянии  ______  км  от  точки  отбора (для стоячих\r\nводоемов);\r\n    -  объем  сбрасываемых  сточных  вод (по характеру их очистки)\r\n(куб. м в сутки) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    - наличие мусорных свалок:\r\n        расстояние от водоема ______ км;\r\n        от точки отбора ______ км;\r\n    -  аварийные  и  неорганизованные  стоки (где, какие, частота,\r\nобъем) ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Гидрологическая характеристика:\r\n    - глубина водоема в точке отбора (м) _________________________\r\n    - скорость течения (м/с) _____________________________________\r\n    - сгонно-нагонные явления (сезонность, частота) ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    - площадь озера (пруда) __________________________________ га.\r\n    4.  Результаты  бактериологического  исследования  на  холеру.\r\nСанитарно-микробиологические  и  физико-химические показатели воды\r\nводоема  в  точке  отбора  (в  период отбора проб в соответствии с\r\nдействующими СанПиН):\r\n 

       Показатели 

   Результаты и даты исследований
     за каждый год (по месяцам) 

  май 

 июнь 

 июль 

август

сентябрь

Термотолерантные 
колиформные бактерии 

Общие колиформные 
бактерии 

Колифаги 

Патогенная микрофлора 
(по видам) 

Шигеллы 

Сальмонеллы 

Холерные вибрионы 
О1/О139 серогрупп 

Холерные вибрионы 
не О1/не О139 серогрупп 

Температура воды 

рН 

 \r\nГлавный врач ФГУЗ "Центр гигиены\r\nи эпидемиологии" в субъекте, городе, районе      Подпись    Ф.И.О.\r\n \r\nЗаведующий отделом эпидемиологии\r\nи паразитарных болезней                          Подпись    Ф.И.О.\r\n \r\nЗав. санитарно-гигиенической лабораторией        Подпись    Ф.И.О.\r\n \r\nДата составления\r\n \r\nДата корректировки\r\n \r\n
\r\n    <*>  Заполняется  врачом-эпидемиологом совместно с санитарными\r\nврачами   и   другими   специалистами   ФГУЗ   "Центр   гигиены  и\r\nэпидемиологии".\r\n \r\n \r\n 

Приложение 5
(обязательное)

                    Паспорт микробиологической\r\n           (бактериологической, особо опасных инфекций)\r\n         лаборатории для проведения исследований на холеру\r\n \r\n                         I. Общие сведения\r\n \r\nПочтовый адрес лаборатории _______________________________________\r\nВедомственная принадлежность _____________________________________\r\nПаспорт составлен "__" ______________ 20__ г.\r\nПаспорт корректирован "__" _______________ 20__ г.\r\nПроизводственная   мощность   лаборатории   (количество анализов в\r\nсутки)____________________________________________________________\r\nв том числе на холеру от людей ___________________________________\r\nв том числе на холеру из объектов окружающей среды _______________\r\nПланируемая  мощность  лаборатории  при  исследовании  на холеру в\r\nсутки ____________________________________________________________\r\nв том числе от людей _____________________________________________\r\nв том числе из объектов окружающей среды _________________________\r\n \r\n                  II. Характеристика лаборатории\r\n \r\nТип здания (типовой проект, приспособленное) _____________________\r\nЭтаж _____________________________________________________________\r\nКоличество входов ________________________________________________\r\nОбщая площадь ____________________________________________________\r\nПолезная площадь _________________________________________________\r\nВентиляция (тип) _________________________________________________\r\nВодоснабжение (тип) ______________________________________________\r\nКанализация (тип) ________________________________________________\r\nОтопление ________________________________________________________\r\nОсвещение ________________________________________________________\r\nГазоснабжение ____________________________________________________\r\nЧисло помещений (всего) __________________________________________\r\nНабор помещений и их площади (перечислить)\r\n1. _______________________________________________________________\r\n2. _______________________________________________________________\r\n3. _______________________________________________________________\r\nи т.д.\r\nСанитарно-эпидемиологическое  заключение на право работы с ПБА (N,\r\nдата получения) __________________________________________________\r\nПлан-схема  лаборатории  с  указанием предназначения помещений, их\r\nплощадей и потока движения заразного материала (прилагается).\r\nПлан-схема  перепрофилирования  лаборатории  для  работы на холеру\r\n(прилагается).\r\n \r\n             III. Штаты лаборатории и приписной состав\r\n 

 N
п/п

 Ф.,
 И.,
 О. 

Должность

 Квалификационная
    категория 

   Наличие 
 сертификата
 специалиста 

  Откуда
 приписан
(название
учреждения)

 1

  2 

    3 

        4 

      5 

     6 

 \r\n        IV. Материально-техническое обеспечение лаборатории\r\n \r\nБоксы биологической безопасности II класса (количество, марки) ___\r\n__________________________________________________________________\r\nАвтоклавы (Приложение 1)\r\nТермостаты (Приложение 2)\r\nИономеры, pH-метры (количество, марки, аттестация) _______________\r\n__________________________________________________________________\r\nХолодильники (количество, марки) _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВесы (количество, марки, аттестация) _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭлектроплиты (количество, марки) _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДистилляторы (количество, марки) _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСухожаровые шкафы (количество, марки) ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМикроскопы (количество, марки) ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЦентрифуги (количество, марки) ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАмплификаторы (количество) _______________________________________\r\nКомплекты оборудования для проведения электрофореза (количество) _\r\n__________________________________________________________________\r\nКомплекты оборудования для визуализации (количество) _____________\r\nБактерицидные лампы (количество, марки) __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПипеточные дозаторы (количество) _________________________________\r\nДругое оборудование ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n        V. Необходимое материально-техническое обеспечение\r\n       лаборатории, в том числе на случай перепрофилирования\r\n 

 N
п/п

     Вид и 
  наименование
   имущества 

   Количество 

            Источник получения недостающего 
            имущества при перепрофилировании 

требуется

имеется

из резерва

 из других
лабораторий

из торгующих
организаций

из других 
источников

основание 

1 

Автоклавы 

2 

Термостаты 

3 

Защитная одежда

4 

Лабораторная 
посуда 

5 

Питательные 
среды 

6 

Диагностические
препараты 

7 

Антибиотики 

8 

Дезинфицирующие
средства 

9 

Другое 
оборудование

 \r\n                          VI. Транспорт\r\n 

 N
п/п

   Вид 
транспорта

    Откуда выделяется 
(наименование учреждения)

 Назначение
 транспорта 

Основание

 1

    2 

            3 

      4 

    5 

 \r\n                                                      Приложение 1\r\n \r\n                     Характеристика автоклавов\r\n 

  Общее 
количество

  N
 п/п 

 Марка 

Год выпуска

 Гидравлические испытания
       (дата, год) 

    1 

  2

   3 

     4 

            5 

 \r\n                                                      Приложение 2\r\n \r\n                    Характеристика термостатов\r\n 

  Общее 
количество

 N
п/п

 Марка 

 Год выпуска 

  Аттестация (дата, год)  

    1 

 2 

   3 

      4 

            5 

 \r\nПодписи\r\n \r\nГлавный врач (наименование учреждения)        подпись       Ф.И.О.\r\n \r\nЗав. лабораторией                             подпись       Ф.И.О.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 6
(обязательное)

<*> 1. Анализы на холеру: от больных и вибриононосителей, от контактировавших с больными и вибриононосителями, от населения на вибриононосительство, объекты окружающей среды. 2. Идентификация культур холерных вибрионов. 3. Серологические исследования на холеру больных, переболевших, других контингентов. 4. Контроль питательных сред. 5. Анализы на другие кишечные инфекции.

<**> Расчет производственной мощности и потребности в кадрах производится в соответствии с разделами 6.2 и 6.3 настоящих МУ. Объем исследований на другие кишечные инфекции не входит в расчет производственной мощности и определяется дополнительно.

Приложение 7
(рекомендуемое)

Приложение 8
(рекомендуемое)

Приложение 9
(обязательное)

               Паспорт госпиталя для больных холерой\r\n                (провизорного госпиталя, изолятора)\r\n \r\nобласть (край, республика) ________________ район ________________\r\nНаименование населенного пункта, где развернут госпиталь\r\n__________________________________________________________________\r\n                              Составлен "__" _____________ 200_ г.\r\n                              Корректирован "__" _________ 200_ г.\r\n1. Количество коек в развертываемом стационаре ___________________\r\n2. База развертывания (больница, школа, гостиница и т.п.)\r\n__________________________________________________________________\r\n3.  Основание  (решение  органа  управления  здравоохранением  или\r\nоргана местного самоуправления).\r\n4.  Помещения,  выделяемые  для  развертывания холерного госпиталя\r\n(провизорного госпиталя, изолятора):\r\n 

 N
п/п

 Предназначение помещения

    N 
помещения

Площадь
(кв. м) 

Количество
коек (для
  палат) 

   обычное

      при 
 развертывании
   холерного 
   госпиталя 
 (провизорного
   госпиталя, 
   изолятора) 

 1

     2 

       3 

    4 

   5 

     6 

 \r\n5.  План-схема  развертывания  холерного  госпиталя  (провизорного\r\nгоспиталя, изолятора) - помещения и территория (прилагается).\r\n6.   План   перевода   больных   в   другие медицинские учреждения\r\n(прилагается).\r\n7.  Штаты медицинского персонала холерного госпиталя (провизорного\r\nгоспиталя, изолятора)\r\n 

 N
п/п

Должность

 Фамилия, имя,
   отчество

Специальность

 Откуда выделяется 

 1 

    2 

       3 

      4 

         5 

 \r\n8. Материально-техническое и коммунально-бытовое обеспечение.\r\n8.1. Материально-техническое обеспечение\r\n 

 N
п/п

   Вид и 
наименование
 имущества 

    Количество 

            Источник получения 
           недостающего имущества 

требуется

имеется
   в 
наличии 

  из
резерва

    из 
  других 
 лечебных
учреждений

    из 
 торгующих
организаций

    из 
предприятий
     и 
учреждений 

основание

 1 

      2 

    3 

   4 

   5 

    6 

     7 

     8 

    9 

 \r\nПостельное белье _________________________________________________\r\nМебель ___________________________________________________________\r\nХолодильники _____________________________________________________\r\nПредметы ухода за больным и т.д. _________________________________\r\n8.2. Коммунально-бытовое обеспечение\r\n 

 N
п/п

   Вид 
обеспечения

      Кто и как обеспечивает, 
           в каком объеме 

 Основание 

   в обычных
   условиях 

 при развертывании
  спец. стационара 

 1 

     2 

       3 

         4 

     5 

 \r\nВодоснабжение ____________________________________________________\r\nОтопление ________________________________________________________\r\nЭнергоснабжение __________________________________________________\r\nКанализование ____________________________________________________\r\nСтирка белья _____________________________________________________\r\nОрганизация питания больных ______________________________________\r\n9. Транспорт\r\n 

 N
п/п

   Вид 
транспорта

 Откуда выделяется
   (наименование 
    учреждения) 

    Назначение 
    транспорта 
    (перевозка 
     больных,
 для хозяйственных
    нужд и т.д.) 

Основание

 1 

    2 

        3 

         4 

    5 

 \r\n9.1.  Место  и условия обработки транспорта (наличие площадки, кто\r\nпроводит) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Медицинское имущество и средства лечения\r\n 

 N
п/п

Перечень
имущества
и средств
 лечения 

    Количество 

     Источники получения

требуется

фактически
 имеется 

   текущее 
 довольствие
    лечеб. 
   учрежд.

неснижаемый
   запас 
учреждения 

 1 

    2 

    3 

     4 

      5 

     6 

недостающего количества 

из резерва

 из местных аптек 

 из других
 ведомств 

  прочие 
 источники 

основание

    7 

         8 

9 

     10 

    11 

 \r\nГлавный врач медицинского учреждения,\r\nна базе которого планируется развертывание\r\nхолерного госпиталя (провизорного, изолятора)\r\nФ.И.О.                                                     Подпись\r\n \r\nГлавный санитарный врач в городе, районе\r\nФ.И.О.                                                     Подпись\r\n \r\nПаспорт составлен:\r\nДолжность\r\nФ.И.О.                                                     Подпись\r\n \r\nДата корректировки\r\nЗанимаемая должность\r\nФ.И.О.                                                     Подпись\r\n \r\n \r\n 

Приложение 10

Примечание: Для расчета количества транспорта используются примерные данные: одна машина в ___ час может вывезти одного больного.