Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"

(в ред. Приказов Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08, от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________                              (заполняется                         лицензирующим органом)        Штамп учреждения            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)     (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  

О предоставлении лицензии  на  осуществление  деятельности  по
изготовлению   протезно-ортопедических   изделий   по  заказам

граждан 

Об  оформлении  приложения   к   лицензии   на   осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических   изделий

по заказам граждан N ____________, предоставленной ____________________________________ на срок действия с ___________ по __________   (наименование   лицензирующего      органа)

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование 
юридического лица/ 
Фамилия, имя, отчество (в 
случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего 
личность индивидуального 
предпринимателя 

2. 

Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование <*> 

4. 

Место нахождения юридического 
лица; 
Место жительства 
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. 

Почтовый адрес 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

6. 

Адреса мест осуществления 
деятельности, телефон (с 
указанием почтового индекса) 

1.
2.

7. 

Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
сведений о юридическом лице в 
Единый государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан                      
___________________________
  орган, выдавший документ 
Дата выдачи __________     
Бланк: серия _______ N ____

9. 

Идентификационный номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения          
___________________________
Адрес налоговой инспекции  
___________________________
___________________________

11.

Данные документа о постановке 
соискателя лицензии 
(лицензиата) на учет в 
налоговом органе 

Выдан _____________________
___________________________
  орган, выдавший документ 
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______ N ____

12.

Контактный телефон, факс 
соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 
    <*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________,             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя         юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________________________,                           (документ, подтверждающий полномочия)    просит  предоставить лицензию на осуществление деятельности поизготовлению  протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан/оформить   приложение  к лицензии на осуществление деятельности поизготовлению  протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан(нужное подчеркнуть).    Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя _________________________                                         ФИО, подпись                                              М.П. "__" ___________ 200_ г.                          Опись документов Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель                                        ФИОсоискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,                                     наименование                                  соискателя лицензии                                     (лицензиата)а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя                           наименование                       лицензирующего органалицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующиедокументы  для  предоставления  лицензии  (приложения  к лицензии,переоформления)  на  осуществление  деятельности  по  изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан 

 N
п/п

        Наименование документа 

Кол-во
листов 

Дополнительно
представлено 

1. 

Заявление о предоставлении лицензии  
(приложения к лицензии) 

2. 

<*> Копии учредительных документов 

3. 

Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины 
за предоставление лицензирующим 
органом лицензии (переоформление 
лицензии)

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)   

4. 

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой 
деятельности 

5. 

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой 
деятельности 

6. 

<*> Копии документов, 
свидетельствующих о поверке и (или) 
калибровке средств измерений 

7. 

<*> Копии технических условий на 
протезно-ортопедические изделия 

8. 

<*> Копии документов о высшем или 
среднем профессиональном 
(техническом) образовании, 
о высшем медицинском 
образовании и стаже работы 
специалистов, ответственных за 
изготовление и качество протезно- 
ортопедических изделий 

9. 

Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование 

 
    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копийне засвидетельствована в нотариальном порядке. Документы сдал: _____________   Документы принял: _____________________________________________   __________________________________   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись М.П.   

Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: _________________________   от ____________                             (заполняется                        лицензирующим органом)                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО                                                РАЗВИТИЯ                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)        О переоформлении документа, подтверждающего наличие             лицензии на деятельность по изготовлению                 протезно-ортопедических изделий                        по заказам граждан     (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  регистрационный N __________, выданного___________________________                                             (наименование                                         лицензирующего органа)              на срок с ___________ по _____________ в связи с:_________ <*>  реорганизацией    юридического    лица    в   формепреобразования_________ <*> изменением  наименования юридического лица или именииндивидуального предпринимателя_________ <*> изменением  места  нахождения юридического лица  илиместа жительства индивидуального предпринимателя_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемоговида   деятельности    юридическим    лицом   или   индивидуальнымпредпринимателем_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния 
    <*> Нужное указать. 

      Сведения о заявителе 

     Сведения 
   о лицензиате

     Сведения 
 о правопреемнике 

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование 
юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если 
имеется), данные документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального предпринимателя

2. 

Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование <*> 

4. 

Место нахождения юридического 
лица; Место жительства 
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. 

Адреса мест осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с указанием 
почтового индекса) 
(с указанием оснований 
изменения адресов мест 

1. Адрес:        
_________________
2. Адрес:       
_________________

1. Адрес: _______
2. Адрес: _______
Основание 
изменения:
_________________

осуществления деятельности).   
Перечень протезно- 
ортопедических изделий, 
производство которых 
осуществляется, с указанием 
обозначений нормативных 
документов. 

 N
п/п

  Наименование  
     изделия 

 Обозначение 
 нормативного
  документа 

1. 
2. 

6. 

Почтовый адрес лицензиата/ 
соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

7. 

Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения сведений о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
    документ)   
Дата выдачи     
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
    документ)   
Дата выдачи     
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

9. 

Идентификационный номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________
_________________

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________
_________________

11.

Данные документа о постановке 
лицензиата на учет в налоговом 
органе 

Выдан ___________
_________________
 (орган, выдавший
     документ)   
Дата выдачи      
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

Выдан ___________
_________________
 (орган, выдавший
     документ)   
Дата выдачи      
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

12.

Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
изменений в сведения о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________
       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ N __________

13.

Контактный телефон, факс 
лицензиата 

14.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 
    <*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________,             ФИО, должность руководителя юридического лица                  или индивидуального предпринимателядействующего на основании ___________________, просит переоформить                              (документ,                            подтверждающий                              полномочия)документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан.     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка опринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличиелицензии, прилагаю.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)      Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г.      Руководитель                              организации-заявителя ______________                                                         ФИО,                                                      должность,                                                       подпись                                       М.П.   

Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

         Герб РФ                      

ИФНС/лицензиату

 Министерство здравоохранения   и социального развития    Российской Федерации      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ       109074, Москва,Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11 

Выписка из Приказа Росздравнадзора

от _____________ N _______________

     В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положениемо   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  исоциального  развития,  утвержденным  Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N647:1.xx. предоставить лицензию N __________________ на  осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________ наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:ИНН ______________________________________ГРН/ОГРН _________________________________адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:____________________________________________________________________________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                ______________   _______________                                     (подпись)          (ФИО) ИсполнительФИО, телефон   

Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

         Герб РФ                

соискателю лицензии/лицензиату

 Министерство здравоохранения   и социального развития    Российской Федерации      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ       109074, Москва,Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11 

Выписка из Приказа Росздравнадзора

от _____________ N _______________

     В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положениемо   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  исоциального  развития,  утвержденным  Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N647:1.xx.  отказать   в   предоставлении   лицензии   на осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН ______________________________________ГРН/ОГРН _________________________________адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________ Причины отказа:- нарушение ст. ______________________________ Федерального закона  от   08.08.2001   N   128-ФЗ   "О   лицензировании отдельных видовдеятельности".- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензированиидеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам   граждан,   утвержденным   Постановлением   ПравительстваРоссийской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможностивыполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условийот ______). Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                ______________   _______________                                     (подпись)          (ФИО) ИсполнительФИО, телефон   

Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

         Герб РФ                     

ИФНС/лицензиату

 Министерство здравоохранения   и социального развития    Российской Федерации      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ       109074, Москва,Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11 

Выписка из Приказа Росздравнадзора

от _____________ N _______________

     В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положениемо   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  исоциального  развития,  утвержденным  Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006N 647:1.xx. переоформить   документ,  подтверждающий  наличие   лицензиина       осуществление      деятельности      по      изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ срокомдействия с _____ по _____, предоставленную _______________________                                                (наименование                                                лицензирующего                                                   органа)на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действиялицензии  наименование    юридического        лица/индивидуальногопредпринимателя:__________________________________________________________________юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН ______________________________________ГРН/ОГРН _________________________________адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                ______________   _______________                                     (подпись)          (ФИО) ИсполнительФИО, телефон   

Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

         Герб РФ                     

  лицензиату  

 Министерство здравоохранения   и социального развития    Российской Федерации      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ       109074, Москва,Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11 

Выписка из Приказа Росздравнадзора

от _____________ N _______________

     В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положениемо   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  исоциального  развития,  утвержденным  Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006N 647:1.xx.  отказать  в   переоформлении   документа,   подтверждающегоналичие  лицензии  на  осуществление  деятельности по изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий по заказам граждан N _____ срокомдействия с ______ по ______, предоставленную _____________________                                                 (наименование                                                 лицензирующего                                                     органа)наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН ______________________________________ГРН/ОГРН _________________________________адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________Причины отказа:- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ"О лицензировании отдельных видов деятельности",- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельностипо   изготовлению   протезно-ортопедических   изделий  по  заказамграждан,  утвержденного  Постановлением  Правительства  РоссийскойФедерации от 04.11.2006 N 647. Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                ______________   _______________                                     (подпись)          (ФИО) ИсполнительФИО, телефон   

Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ исх. N ___________________от "__" __________ 200_ г.                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)            о предоставлении выписки из реестра лицензий          на осуществление деятельности по изготовлению        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  

1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование            
юридического лица/             
Фамилия, имя, отчество (в      
случае, если имеется), данные  
документа, удостоверяющего     
личность индивидуального       
предпринимателя                

2.

Место нахождения юридического  
лица; Место жительства         
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

3.

Почтовый адрес                 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

4.

Адреса мест осуществления      
деятельности                   
(с указанием почтового индекса)

5.

Контактный телефон, факс

 в лице __________________________________________________________,            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя          юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________________________,                           (документ, подтверждающий полномочия)просит  предоставить  выписку из реестра лицензий на осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан. Сноска <*> - Исключена.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  Руководитель организации-заявителя _______________________________                                       ФИО, должность, подпись "__" __________ 200_ г.                         М.П.   

Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ исх. N ___________________от "__" __________ 200_ г.                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)                  о предоставлении дубликата/копии           документа, подтверждающего наличие лицензии          на осуществление деятельности по изготовлению        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  

1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование            
юридического лица/             
Фамилия, имя, отчество (в      
случае, если имеется), данные  
документа, удостоверяющего     
личность индивидуального       
предпринимателя                

2.

Место нахождения юридического  
лица; Место жительства         
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

3.

Основной государственный       
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации    
(для индивидуального           
предпринимателя),              
Государственный регистрационный
номер                          
(для юридического лица)        

4.

Идентификационный номер        
налогоплательщика              

5.

Почтовый адрес                 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления      
деятельности (с указанием      
почтового индекса)             

7.

Контактный телефон, факс       

 в лице __________________________________________________________,            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя         юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________________________,                           (документ, подтверждающий полномочия)просит    предоставить    дубликат    документа,   подтверждающегоналичие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензиина       осуществление      деятельности      по      изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан. 
    <*>   Лицензиат   прилагает   к  заявлению платежный документ,подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублейза выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  Руководитель организации-заявителя _______________________________                                       ФИО, должность, подпись "__" __________ 200_ г.                        М.П.   

Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08

Регистрационный номер: ________________________    от ____________                             (заполняется                        лицензирующим органом)                                        В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ                             ЗАЯВЛЕНИЕ                      (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)          О продлении в порядке переоформлении документа,        подтверждающего наличие лицензии на осуществление       деятельности по изготовлению протезно-ортопедических                   изделий по заказам граждан   (в ред. Приказов Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08,                    от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  регистрационный N __________, выданного___________________________                                              (наименование                                          лицензирующего органа)              на срок с ___________ по _____________            в связи с окончанием срока действия лицензии 

    Сведения о заявителе 

      Сведения о 
      лицензиате 

  Сведения о 
правопреемнике

1 

             2 

          3 

      4 

1. 

Организационно-правовая 
форма и полное 
наименование юридического 
лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, 
если имеется), данные 
документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального 
предпринимателя 

2. 

Сокращенное 
наименование <*>
(если имеется) 

3. 

Фирменное 
наименование <*> 

4. 

Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя (с 
указанием почтового 
индекса)

5. 

Адреса мест 
осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с 
указанием почтового 
индекса) (с указанием 
оснований изменения 
адресов мест 
осуществления 
деятельности). 

1. Адрес: 
____________________ 
2. Адрес: 
____________________ 

1. Адрес: 
____________ 
2. Адрес: 
____________ 
Основание 
изменения: 
____________ 

Перечень 
протезно-ортопедических 
изделий, указанных в 
лицензии, с обозначением  
нормативных документов 

N п/п 

Наименование 
изделия 

Обозначение 
нормативного  
документа 

1. 

2. 

6. 

Почтовый адрес 
лицензиата (с 
указанием почтового 
индекса) 

7. 

Основной государственный  
регистрационный номер 
записи о государственной 
регистрации (для 
индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный номер 
(для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения сведений о 
юридическом лице в 
Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

Выдан 
______________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_________________ 
Бланк: серия 
_______ 
N _______________ 

Выдан 
______________ 
______________ 
(орган, 
выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
______________ 
Бланк: серия _ 
N _____________

9. 

Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес 
налоговой инспекции 
(с указанием почтового 
индекса) 

Код подразделения
 __ _____________ 
Адрес налоговой 
инспекции 
_________________ 
_________________ 

Код 
подразделения 
____ 
_____________ 
Адрес 
налоговой 
инспекции 
_____________ 
_____________ 

11.

Данные документа о 
постановке лицензиата 
на учет в 
налоговом органе 

Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
__________________ 
Бланк: серия _____ 
N ________________ 

Выдан 
_____________ 
_____________ 
(орган, 
выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_____________ 
Бланк: серия 
_________ 
N ___________ 

12.

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения изменений в 
сведения о юридическом 
лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

Выдан 
____________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_____________________ 
Бланк: серия ________ 
N ___________ 

13.

Контактный телефон, факс 
лицензиата 

14.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 
    <*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________,             ФИО, должность руководителя юридического лица                  или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________, просит продлить                                (документ,                              подтверждающий                                полномочия)документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан.     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка опринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличиелицензии    на    осуществление    деятельности    по изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)      Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г.      Руководитель                              организации-заявителя ______________                                                         ФИО,                                                      должность,                                                       подпись                                       М.П.   

Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08

              Герб РФ     Министерство здравоохранения       [ ИФНС/лицензиату ]       и социального развития        Российской Федерации          ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ           109074, Москва,    Славянская пл., д. 4, стр. 1     тел. 698 46 28, 698 46 11  [ Выписка из Приказа Росздравнадзора ]  от _____________ N _______________     (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)      В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохраненияи  социального развития, утвержденным Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N  323,  Положением   олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением   Правительства  Российской Федерации от 04.11.2006N 647:1.xx.    продлить     в     порядке    переоформления    документ,подтверждающий  наличие  лицензии на осуществление деятельности поизготовлению  протезно-ортопедических изделий по  заказам граждан,N ____    сроком   действия   с _____________ по ________________,предоставленный __________________________________________________                      (наименование лицензирующего органа)на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензиинаименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН __________________________________ГРН/ОГРН _____________________________адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                      _____________  ___________                                          (подпись)       (ФИО) ИсполнительФИО, телефон   

Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08

            Герб России     Министерство здравоохранения       [ лицензиату ]       и социального развития        Российской Федерации          ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ           109074, Москва,    Славянская пл., д. 4, стр. 1     тел. 698 46 28, 698 46 11                                       [ Выписка из Приказа Росздравнадзора ]  от _____________ N _______________     (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)      В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохраненияи  социального развития, утвержденным Постановлением ПравительстваРоссийской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  олицензировании         деятельности         по        изготовлениюпротезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденнымПостановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006N 647:1.xx. отказать в продлении  в  порядке  переоформления  документа,подтверждающего  наличие лицензии на осуществление деятельности поизготовлению протезно-ортопедических  изделий по  заказам граждан,N ______ сроком    действия   с   ___________ по ________________,предоставленного _________________________________________________                       (наименование лицензирующего органа)наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:__________________________________________________________________юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ИНН ________________________________________ГРН/ОГРН ___________________________________адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________________________________________ Причины отказа:-  нарушение  ст. ____________ Федерального  закона  от 08.08.2001N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензированиидеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам   граждан,   утвержденного   Постановлением  ПравительстваРоссийской Федерации от 04.11.2006 N 647. Выписка верна. Заместитель РуководителяФедеральной службы                      _____________  ___________                                          (подпись)       (ФИО) ИсполнительФИО, телефон