Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ исх. N ___________________от "__" __________ 200_ г.                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)                  о предоставлении дубликата/копии           документа, подтверждающего наличие лицензии          на осуществление деятельности по изготовлению        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  

1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование            
юридического лица/             
Фамилия, имя, отчество (в      
случае, если имеется), данные  
документа, удостоверяющего     
личность индивидуального       
предпринимателя                

2.

Место нахождения юридического  
лица; Место жительства         
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

3.

Основной государственный       
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации    
(для индивидуального           
предпринимателя),              
Государственный регистрационный
номер                          
(для юридического лица)        

4.

Идентификационный номер        
налогоплательщика              

5.

Почтовый адрес                 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления      
деятельности (с указанием      
почтового индекса)             

7.

Контактный телефон, факс       

 в лице __________________________________________________________,            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя         юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________________________,                           (документ, подтверждающий полномочия)просит    предоставить    дубликат    документа,   подтверждающегоналичие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензиина       осуществление      деятельности      по      изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан. 
    <*>   Лицензиат   прилагает   к  заявлению платежный документ,подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублейза выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  Руководитель организации-заявителя _______________________________                                       ФИО, должность, подпись "__" __________ 200_ г.                        М.П.   

Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08