Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________                              (заполняется                         лицензирующим органом)        Штамп учреждения            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)     (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  

О предоставлении лицензии  на  осуществление  деятельности  по
изготовлению   протезно-ортопедических   изделий   по  заказам

граждан 

Об  оформлении  приложения   к   лицензии   на   осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических   изделий

по заказам граждан N ____________, предоставленной ____________________________________ на срок действия с ___________ по __________   (наименование   лицензирующего      органа)

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование 
юридического лица/ 
Фамилия, имя, отчество (в 
случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего 
личность индивидуального 
предпринимателя 

2. 

Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование <*> 

4. 

Место нахождения юридического 
лица; 
Место жительства 
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. 

Почтовый адрес 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

6. 

Адреса мест осуществления 
деятельности, телефон (с 
указанием почтового индекса) 

1.
2.

7. 

Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
сведений о юридическом лице в 
Единый государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан                      
___________________________
  орган, выдавший документ 
Дата выдачи __________     
Бланк: серия _______ N ____

9. 

Идентификационный номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения          
___________________________
Адрес налоговой инспекции  
___________________________
___________________________

11.

Данные документа о постановке 
соискателя лицензии 
(лицензиата) на учет в 
налоговом органе 

Выдан _____________________
___________________________
  орган, выдавший документ 
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______ N ____

12.

Контактный телефон, факс 
соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 
    <*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________,             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя         юридического лица или индивидуального предпринимателядействующего на основании _______________________________________,                           (документ, подтверждающий полномочия)    просит  предоставить лицензию на осуществление деятельности поизготовлению  протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан/оформить   приложение  к лицензии на осуществление деятельности поизготовлению  протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан(нужное подчеркнуть).    Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя _________________________                                         ФИО, подпись                                              М.П. "__" ___________ 200_ г.                          Опись документов Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель                                        ФИОсоискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,                                     наименование                                  соискателя лицензии                                     (лицензиата)а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя                           наименование                       лицензирующего органалицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующиедокументы  для  предоставления  лицензии  (приложения  к лицензии,переоформления)  на  осуществление  деятельности  по  изготовлениюпротезно-ортопедических изделий по заказам граждан 

 N
п/п

        Наименование документа 

Кол-во
листов 

Дополнительно
представлено 

1. 

Заявление о предоставлении лицензии  
(приложения к лицензии) 

2. 

<*> Копии учредительных документов 

3. 

Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины 
за предоставление лицензирующим 
органом лицензии (переоформление 
лицензии)

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)   

4. 

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой 
деятельности 

5. 

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой 
деятельности 

6. 

<*> Копии документов, 
свидетельствующих о поверке и (или) 
калибровке средств измерений 

7. 

<*> Копии технических условий на 
протезно-ортопедические изделия 

8. 

<*> Копии документов о высшем или 
среднем профессиональном 
(техническом) образовании, 
о высшем медицинском 
образовании и стаже работы 
специалистов, ответственных за 
изготовление и качество протезно- 
ортопедических изделий 

9. 

Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование 

 
    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копийне засвидетельствована в нотариальном порядке. Документы сдал: _____________   Документы принял: _____________________________________________   __________________________________   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись М.П.   

Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07