Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"

Регистрационный номер: _________________________   от ____________                             (заполняется                        лицензирующим органом)                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО                                                РАЗВИТИЯ                             ЗАЯВЛЕНИЕ                       (для юридического лица               или индивидуального предпринимателя)        О переоформлении документа, подтверждающего наличие             лицензии на деятельность по изготовлению                 протезно-ортопедических изделий                        по заказам граждан     (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)  регистрационный N __________, выданного___________________________                                             (наименование                                         лицензирующего органа)              на срок с ___________ по _____________ в связи с:_________ <*>  реорганизацией    юридического    лица    в   формепреобразования_________ <*> изменением  наименования юридического лица или именииндивидуального предпринимателя_________ <*> изменением  места  нахождения юридического лица  илиместа жительства индивидуального предпринимателя_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемоговида   деятельности    юридическим    лицом   или   индивидуальнымпредпринимателем_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния 
    <*> Нужное указать. 

      Сведения о заявителе 

     Сведения 
   о лицензиате

     Сведения 
 о правопреемнике 

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование 
юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если 
имеется), данные документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального предпринимателя

2. 

Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование <*> 

4. 

Место нахождения юридического 
лица; Место жительства 
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. 

Адреса мест осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с указанием 
почтового индекса) 
(с указанием оснований 
изменения адресов мест 

1. Адрес:        
_________________
2. Адрес:       
_________________

1. Адрес: _______
2. Адрес: _______
Основание 
изменения:
_________________

осуществления деятельности).   
Перечень протезно- 
ортопедических изделий, 
производство которых 
осуществляется, с указанием 
обозначений нормативных 
документов. 

 N
п/п

  Наименование  
     изделия 

 Обозначение 
 нормативного
  документа 

1. 
2. 

6. 

Почтовый адрес лицензиата/ 
соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

7. 

Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения сведений о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
    документ)   
Дата выдачи     
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
    документ)   
Дата выдачи     
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

9. 

Идентификационный номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________
_________________

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________
_________________

11.

Данные документа о постановке 
лицензиата на учет в налоговом 
органе 

Выдан ___________
_________________
 (орган, выдавший
     документ)   
Дата выдачи      
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

Выдан ___________
_________________
 (орган, выдавший
     документ)   
Дата выдачи      
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

12.

Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
изменений в сведения о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________
       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ N __________

13.

Контактный телефон, факс 
лицензиата 

14.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 
    <*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________,             ФИО, должность руководителя юридического лица                  или индивидуального предпринимателядействующего на основании ___________________, просит переоформить                              (документ,                            подтверждающий                              полномочия)документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществлениедеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий позаказам граждан.     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка опринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличиелицензии, прилагаю.(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)      Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г.      Руководитель                              организации-заявителя ______________                                                         ФИО,                                                      должность,                                                       подпись                                       М.П.   

Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07