Законодательная база Российской Федерации

"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОРЯДКУ ФОРМИРОВАНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ" (утв. Минздравом РФ N 2510/14302-34, ФФОМС N 5594/40-1/и 28.12.2000)

Настоящие Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2000 года N 907 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (далее - Программа).

Методические рекомендации определяют цели, принципы, структуру и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее - Территориальная программа) в пределах общих объектов, установленных программой государственных гарантий на 2001 год.

Территориальная Программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению за счет: средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) и других поступлений. Территориальная программа содержит территориальные нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и показатели их финансового обеспечения.

Цель разработки Территориальных Программ:

- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Основные принципы формирования Территориальных Программ:

- обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;

- обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой;

- научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;

- сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;

- уровень соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации потребности населения в медицинской помощи и необходимый объем медицинской помощи вне территории проживания:

- повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий.

Структура Территориальной Программы.

Территориальная Программа включает в себя:

- Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней, и видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

- Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, и учреждений, финансируемых из бюджета;

- Сводный расчет объемов и стоимости Территориальной программы (Госзаказ);

- Согласованные объемы медицинской помощи и их финансирования муниципальных образований (муниципальный заказ);

- План реализации государственного и муниципальных заказов объемов гарантируемой медицинской помощи населению лечебно - профилактическими учреждениями субъекта Российской Федерации, ведомственными лечебно - профилактическими учреждениями и учреждениями, расположенными за пределами данной территории;

- Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий;

- Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта Российской Федерации;

- Сводный расчет стоимости утвержденной Территориальной Программы, включающей Территориальную программу ОМС (см. раздел 4.2).

Гражданам Российской Федерации в рамках Территориальной Программы бесплатно предоставляются:

1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2. Амбулаторно - поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

4. Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов (см. Приказ Минздрава Российской Федерации от 09.12.99 N 438).

При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Перечисленные выше виды медицинской помощи предоставляются при следующих группах болезней и состояний в учреждениях здравоохранения всех форм собственности (схема 1).

Схема 1

СХЕМА
ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ПЕРЕЧНЕЙ БОЛЕЗНЕЙ И СОСТОЯНИЙ ПАЦИЕНТОВ, СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ ВРАЧЕЙ И ПРОФИЛЕЙ ОТДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

<*> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятая 43 Всемирной Ассамблеей здравоохранения (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 N 170).

<**> Перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей и профилей отделений.

<***> Помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней.

В рамках Территориальной Программы обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС) в лечебно - профилактических учреждениях независимо от их организационно - правовой формы предоставляется амбулаторно - поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая (дневные стационары) медицинская помощь при:

- инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулезе и синдроме приобретенного иммунодефицита);

- новообразованиях;

- болезнях эндокринной системы;

- расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

- болезнях нервной системы;

- болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

- болезнях глаза и его придаточного аппарата;

- болезнях уха и сосцевидного отростка;

- болезнях системы кровообращения;

- болезнях органов дыхания;

- болезнях органов пищеварения;

- болезнях мочеполовой системы;

- болезнях кожи и подкожной клетчатки;

- заболеваниях зубов и полости рта;

- при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты;

- при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;

- врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых;

- диспансерное наблюдение здоровых детей.

Программа ОМС реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования (страховых взносов работодателей и платежей из соответствующих бюджетов на ОМС неработающего населения субъекта Российской Федерации).

Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством и нормативно - правовыми актами субъектов Российской Федерации, не противоречащими законодательству и нормативно - правовой базе Российской Федерации. Программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках Базовой Программы обязательного медицинского страхования (далее Базовая Программа) предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС. Объем предоставляемой помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Российской Федерации.

Гражданам Российской Федерации за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований предоставляется:

- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

- амбулаторно - поликлиническая, стационарная, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) и дневных стационарах при: заболеваниях, передаваемых половым путем; туберкулезе; синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД); психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.

Кроме того, за счет средств бюджетов всех уровней финансируются дорогостоящие виды помощи, перечень которых утверждается в установленном порядке органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации; льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное); медицинская помощь, оказываемая фельдшерско - акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно - физкультурными диспансерами, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно - медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, отделениями и центрами профпатологии, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС осуществляют разработку Территориальной Программы в следующей последовательности:

1. В соответствии с нормативами, определенными Программой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 N 907 (далее - нормативы), проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических особенностей уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации (см. ниже).

2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной Программой (включающей программу ОМС).

Для этого на основе статистической и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования как за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых источников.

Формирование территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи требует углубленного анализа особенностей реализации Программы в субъектах Российской Федерации с учетом медико - организационных, демографических, климатогеографических и экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению за счет всех источников финансирования.

Алгоритм расчета:

На основе Федеральных нормативов, выраженных в количестве койко - дней в расчете на 1000 жителей (таблица 1.2, Приложение 1), определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта Российской Федерации.

Последовательность расчетов:

1. Данные таблицы 1.2 (Приложение 1) следует откорректировать с помощью "поправочных коэффициентов", учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете Базовых нормативов 22% - дети и 78% - взрослые. Для "Х" территории, например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30/22 = 1,36) и 0,89 для взрослого (70/78 = 0,89). Перемножая соответствующие данные таблицы 1.2 (т.е. нормативы для взрослых и детей) на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко - дней для взрослых и детей данной территории. Пример: коррекция по строке 1 (кардиология) выглядит следующим образом (таблица 1а).

Таблица 1а

ПРИМЕР КОРРЕКЦИИ НОРМАТИВА ПОКАЗАТЕЛЯ ЧИСЛА КОЙКО - ДНЕЙ НА 1000 ЖИТЕЛЕЙ "Х" ТЕРРИТОРИИ

Аналогичным образом проводится коррекция Федеральных нормативов по всей таблице 1.2 (Приложение 1).

2. Определение абсолютного числа необходимых койко - дней для населения субъекта Российской Федерации. Расчет проводится по формуле:

где:

Кдельта - суммарное (по всем уровням) количество койко - дней для населения данной территории;

Kiдельта - скорректированный норматив койко - дней i профиля для взрослых и детей в расчете на 1000 жителей (т.е. данные таблицы 1а);

N - общая численность населения (дети - взрослые) территории (тыс. чел.) <*>;

<*> Для расчетов берется среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.

SUM - знак суммирования по уровням и "i" профилям.

Проиллюстрируем это на том же примере "кардиологии". Допустим, что прогноз численности населения территории субъекта Российской Федерации составляет 1 млн. 200 тыс. человек. Тогда потребность в койко - днях по кардиологии по уровням оказания медицинской помощи составит (таблица 1б):

Таблица 1б

Контроль: норматив койко - дней на 1000 жителей данной территории составит:

или в нашем примере это:

(см. таблицу 1а)

Расчет корректен.

Особенностью нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения разного уровня, путем умножения стоимости койко - дня по каждому профилю на планируемое число койко - дней по данному профилю.

Аналогичным образом производятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно - поликлинической помощи. В отличие от нормативов по стационару, нормативы посещений не приводятся по уровням организации медицинской помощи, а даются в двух вариантах - напрямую в расчете на 1000 человек соответствующего возраста (детей, взрослых) и на 1000 жителей (таблица 1.3, Приложение 1). Поэтому расчеты можно вести напрямую, используя данные граф 1 и 2 таблицы 1.3 и соответствующую численность детского и взрослого населения территории.

Алгоритм расчета следующий:

i

Например, по кардиологии норматив на 1000 детей

- 47 посещений, а на 360000 детского населения (в нашем примере)

абсолютное число посещений

составит:

на 840000 взрослых соответственно:

Как видно, в отличие от расчетов по стационару, здесь мы получаем абсолютное число необходимых посещений для детей и взрослых путем прямого расчета. Полученные данные вносятся в таблицу по аналогии с таблицей 1б, а затем рассчитываются скорректированные для данной территории нормативы числа посещений в расчете на 1000 жителей (всего населения) путем деления данных таблицы на общую численность населения территории и умножения на 1000 (аналогично таблице 1а). В примере по кардиологии это будет выглядеть следующим образом:

Для детского населения

посещений детей в расчете на 1000 жителей

Для взрослого

посещений взрослых на 1000 жителей

Если сравнивать эти данные с таблицей 1.3 Приложения 1 нормативов, мы увидим, что в нашем расчете на 1000 жителей нормативы по детям выше (14,1 посещение вместо 10,3), а по взрослым ниже (103,6 вместо 115,4), так как в нашем примере была другая возрастная структура населения.

Территориальные нормативы стоимости бесплатной медицинской помощи должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете нормативов стоимости учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно - поликлинических и стационарных учреждений, в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.

Схема расчета:

Определяется средняя стоимость одного койко - дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно - поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.

1) Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко - дня (Skd) и врачебного посещения (Sv) путем умножения их на поясные, региональные индексы (северные, дальневосточные) удорожания стоимости медицинских услуг (Jr). Индексы приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально - экономического развития Российской Федерации на расчетный период.

Например, для районов Чукотского автономного округа индекс в

среднем равен 3,0, тогда стоимость койко - дня

по данному региону составит:

2) Для расчета норматива стоимости одного койко - дня по профилю отделения по таблице 2.1 Приложения 2 находим соответствующий относительный коэффициент Rki. Тогда норматив стоимости одного дня госпитализации для k-го уровня на койках i-го профиля определяется формулой:

где:

Например, стоимость 1 койко - дня по кардиологии для взрослых на клиническом уровне составит:

600,9 x 1,102 = 662,2 руб.

Данные записываются в таблицу.

3) Аналогично рассчитывается стоимость одного врачебного посещения, норматив стоимости медицинской помощи умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения (Rvi) (Приложение 2 таблица 2.2), с помощью которых можно рассчитать стоимость посещения к любому специалисту

по формуле:

В нашем примере стоимость 1-ого посещения по кардиологии для взрослых составит:

Данные записываются в таблицу.

4) Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно - поликлинической помощи и соответствующие им показатели стоимости единицы объема (см. Приложение 2) получаем оптимальный вариант потребности в финансировании Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью за счет всех источников в финансировании.

Сводный расчет стоимости Территориальной Программы проводится по формуле:

где:

Cтпг - стоимость территориальной программы госгарантий;

Bс/п - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей;

SBс/п - расчетная стоимость 1-ого вызова скорой медицинской помощи;

Дс - норматив числа дней лечения в дневных стационарах;

Sд/с - расчетная стоимость 1-ого дня пребывания в дневном стационаре;

N - среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.

Полученные сводные расчетные данные записываются в виде следующей таблицы (см. макет таблицы 1).

При наличии достаточных финансовых возможностей в ТФОМС субъекта Российской Федерации предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет "собственных" финансовых источников.

Таблица 1 (расчетная)
Макет

СВОДНЫЙ РАСЧЕТ СТОИМОСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ГРАЖДАН
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
ТЕРРИТОРИИ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НА 2001 ГОД

<*> Гр. 2 x гр. 3 / 1000.

<**> Соответствующие графы (4, 5) x на численность населения.

<***> Включая нормированный страховой запас.

Примечание. При расчете стоимости единиц объемов медицинской помощи по гр. 3 включаются все статьи расходов. Из социально - значимых видов медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней финансируются: психиатрия, наркология, венерология (включая СПИД) и фтизиатрия (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 N 907).

По аналогичной схеме составляется таблица "Утвержденная программа государственных гарантий".

Анализ фактически сложившихся и планируемых затрат на медицинскую помощь проводится в расчете на 1 койко - день, 1 посещение, 1 вызов скорой медицинской помощи по группам затрат в соответствии с утвержденной экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации - Приложение N 4 к Федеральному закону "О бюджетной классификации Российской Федерации".

Анализ проводится по таблице 2.

При определении размера оплаты труда учитывается заработная плата работников по штатному расписанию, утвержденному в соответствии с установленными нормативами.

Затраты на медикаменты анализируются в соответствии с утвержденным в установленном порядке перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов.

Таблица 2

АНАЛИЗ ФАКТИЧЕСКИХ И ПЛАНОВЫХ ЗАТРАТ НА ЕДИНИЦУ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (К/ДНЯ, ПОСЕЩЕНИЙ, ВЫЗОВОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ) <*>

<*> В таблице 2.4 Приложения 2 приводится справочно базовая структура норматива стоимости по группам затрат, которые должны быть скорректированы в регионах с учетом поясных коэффициентов и динамики расходов по отдельным статьям.

<*> Оплата может быть включена в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условиях, оговоренных ниже в разделе 3.4 Методических рекомендаций.

Расходы на питание, мягкий инвентарь - исходя из норм, утвержденных в установленном порядке.

Хозяйственные расходы - из средних сложившихся затрат по основным направлениям расходов.

По каждой группе затрат определяются возможные резервы для планирования и оптимизации расчетов территориальных нормативов.

В дневных стационарах в расчет не включаются расходы на питание. Медикаментозное обеспечение в дневных стационарах (при поликлиниках и при больницах) включается в тариф стоимости койко - дня в этих учреждениях.

При планировании и анализе стоимости затрат на единицу объема медицинской помощи в графах 2, 3, 4 и 5 таблицы 2 учитываются все статьи расходов независимо от источника финансирования. В графах 6, 7, 8 и 9 показываются расходы по источникам финансового обеспечения (средства бюджета и обязательного медицинского страхования).

Из средств ОМС по Территориальной программе ОМС финансируются расходы на: оплату труда, начисление на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

Оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть включены в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условии отсутствия задолженности по заработной плате (с начислениями) и утверждении платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации в соответствии с Порядком и методикой исчисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации, (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 06.11.97).

Таким образом, расчет стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации следует проводить в двух вариантах: с учетом финансирования из средств ОМС коммунальных услуг, приобретения оборудования и предметов длительного пользования, капитального ремонта и - без учета финансирования перечисленных расходов. Соответственно, следует в двух вариантах рассчитать затраты на реализацию территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощью из средств бюджета субъекта Российской Федерации.

В текущем квартале оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть произведены из средств ОМС при условии расчета и утверждения платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъекта Российской Федерации в соответствии с вышеуказанными документами и авансового поступления платежей в территориальный фонд ОМС в объеме не ниже 1/3 от суммы, предусмотренной на текущий квартал.

В каждом последующем квартале решение об оплате коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт из средств ОМС принимается территориальным фондом ОМС совместно с органами управления здравоохранением на основании показателей исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан по итогам предыдущего квартала и авансирования в объеме 1/3 от суммы запланированных платежей на предстоящий квартал.

В случае несвоевременного и / или не в полном объеме исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан с последующим их восстановлением, средства по коммунальным услугам, приобретению оборудования и предметов длительного пользования, капитальному ремонту лечебно - профилактических учреждений также могут быть восстановлены.

После проведения расчета необходимо провести сравнение структуры планируемых затрат с соответствующими затратами в структуре нормативов Программы по видам помощи (амбулаторно - поликлиническая, стационарная, скорая медицинская помощь) и обосновать расхождения или откорректировать нормативы. Сводный расчет стоимости откорректированной Территориальной программы должен быть представлен в виде таблицы 1, макет которой был приведен выше.

В финансовых органах субъектов Российской Федерации запрашиваются данные о возможном финансовом обеспечении объемов медицинской помощи за счет соответствующих бюджетов (в т.ч. отдельной строкой указываются платежи на ОМС неработающего населения).

Определяется объем финансовых поступлений в ТФОМС за счет единого социального налога, единого налога на вмененный доход, страховых взносов органов исполнительной власти на неработающих граждан и прочих поступлений:

- территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе прогнозируемой суммы страховых и прочих поступлений (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС) и с учетом установленных сумм на содержание системы обязательного медицинского страхования, представляется расчет объема средств, направляемых на финансирование Территориальной программы ОМС по формуле 6:

Co = Cx + Cп - Cc, (6)

где:

Co - страховые поступления;

Cx - сумма единого социального налога и налога на вмененный доход, направляемая на ОМС;

Cп - прочие поступления (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС);

Cc - сумма средств на содержание системы ОМС (АУП ОМС).

Размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению в части Территориальной программы ОМС, определяется по формуле:

где:

Co - страховые поступления;

Cдельта - необходимая сумма страховых взносов всех уровней органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, которые должны быть зафиксированы в виде подушевого норматива на 1-ого жителя территории <*>.

<*> Фиксация этого норматива в расчете на 1-ого жителя позволяет его корректировать в зависимости от полноты поступлений страховых взносов работодателей и не будет зависеть от динамики точности учета числа неработающих граждан.

Представляемые данные Территориального фонда ОМС уточняются в последующем в соответствии с утвержденным бюджетом Территориального фонда ОМС. Согласно статье 17 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" "при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации".

Объем средств, направляемых на финансирование здравоохранения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, согласовывается с финансовым органом.

Затраты на оказание медицинской помощи при социально - значимых видах болезней, скорую медицинскую помощь, поддержание и развитие системы здравоохранения и другие виды помощи, указанные в разделе IV Программы (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 N 907), рассматриваются органом управления здравоохранением совместно с финансовым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. При их уточнении следует иметь в виду, что сокращение объемов, предусмотренных этими разделами медицинской помощи, можно считать допустимым только в случае, если они по факту превышают федеральные нормативы. Вместе с тем, если в субъекте Российской Федерации показатели заболеваемости по социально - значимым видам медицинской помощи превышают среднероссийские, снижение планируемых объемов предоставляемой помощи следует считать недопустимым.

Затраты на обеспечение медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС рассматриваются Правлением Территориальных фондов ОМС совместно с органом управления здравоохранением и финансовым органом.

При уточнении размеров финансового обеспечения Территориальной программы ОМС следует иметь в виду:

- корреляцию расчетных территориальных показателей с нормативами, как в части объемов предоставляемой медицинской помощи, так и в стоимости единицы объема;

- возможность расширения стационарозаменяющих технологий и применения интенсивных методов лечения;

- оптимизацию стоимости 1 койко - дня, 1 посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов;

- возможность оптимизации системы организации медицинской помощи с учетом межтерриториальной и региональной интеграции сети ЛПУ.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации анализирует рассчитанный на основе нормативов проект Территориальной программы, включающей Программу ОМС, сравнивает их в разрезе муниципальных образований со структурой реальной потребности населения в медицинской помощи по профилям медицинских отделений и медицинских специальностей.

В результате вырабатываются рекомендуемые объемы медицинской помощи, как по субъекту Российской Федерации в целом, так и в разрезе муниципальных образований (муниципальный заказ).

На основе уточненных объемов медицинской помощи и финансовых нормативов определяется ожидаемая стоимость Территориальной программы в целом по субъекту Российской Федерации и в разрезе муниципальных образований. При значительном отличии от ожидаемой величины финансовых ресурсов производится их корректировка. После чего утверждаются планы - задания учреждениям здравоохранения, расположенным на территории субъекта Российской Федерации, независимо от их организационно - правовой формы. Проекты указанных документов в разрезе муниципальных образований направляются на согласование с органами исполнительной власти муниципальных образований.

Муниципальные органы исполнительной власти с учетом всех источников финансирования (бюджет и средства ОМС), утвержденных финансовых нормативов, анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи и потоков пациентов из других территорий формируют муниципальный заказ, доводя его до медицинских учреждений. При этом должно предусматриваться совершенствование структуры сети ЛПУ для оказания населению максимально возможного объема медицинских услуг по месту жительства.

Муниципальный заказ - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципального образования в целом и всех муниципальных медицинских учреждений на очередной год, формируемый на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, необходимых финансовых ресурсов. Муниципальный заказ на оказание населению административной территории бесплатной медицинской помощи определяет обязательства муниципального образования (города, района) по предоставлению населению данной территории медицинской помощи за счет средств бюджета и средств ОМС, объем финансовых ресурсов, выделяемых на выполнение гарантий, условия и порядок оказания медицинской помощи, а также требования к эффективной деятельности здравоохранения территории. Муниципальный заказ разрабатывается на основе Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи и контрольных цифр, устанавливаемых органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

С целью планирования развития здравоохранения субъекта Российской Федерации для муниципальных образований устанавливаются следующие показатели и параметры:

- показатели, характеризующие состояние здоровья населения муниципального образования;

- рекомендованные объемы медицинской помощи, оказываемые населению муниципального образования на базе муниципальных медицинских учреждений в рамках Территориальной программы государственных гарантий по профилям, уровням;

- объемы медицинской помощи, оказываемые в рамках Территориальной программы на базе муниципальных медицинских учреждений жителям других субъектов Российской Федерации;

- квоты на оказание медицинской помощи жителям муниципального образования в рамках Территориальной программы на базе государственных ЛПУ субъекта Российской Федерации, ЛПУ других муниципальных образований, ведомственных ЛПУ;

- подушевые нормативы финансирования за счет бюджета и средств ОМС;

- территориальные финансовые нормативы стоимости медицинских услуг по профилям и уровням оказания медицинской помощи;

- предложения к муниципальной Программе реструктуризации сети ЛПУ.

Проекты муниципальных заказов согласовываются с администрацией субъекта Российской Федерации с учетом имеющихся финансовых ресурсов и установленных финансовых нормативов.

Согласованные проекты муниципальных заказов, планы - задания медицинским учреждениям областного (республиканского) уровня и квоты субъекта Российской Федерации для лечения граждан в Федеральных учреждениях здравоохранения (за счет средств федерального бюджета) составляют Территориальную программу государственных гарантий. Программа утверждается постановлением Главы администрации субъекта Российской Федерации.

Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости Территориальной Программы на планируемый период представляется в виде таблицы (см. таблицу 3).

Таблица 3

СВОДНЫЙ БАЛАНС РАСЧЕТНОЙ И УТВЕРЖДЕННОЙ СТОИМОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПО ИСТОЧНИКАМ ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ______ ГОД ____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

<*> Заполняется после подписания трехсторонних Соглашений.

Дефицит финансового обеспечения Территориальной программы государственных гарантий не может быть признан обоснованным без представления нескольких вариантов расчетов Программы, минимизирующих расходы за счет эффективного использования резервов по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и применения ресурсосберегающих технологий.

В целях повышения эффективности совместной работы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по реализации Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, заключаются Соглашения по вопросам организации медицинской помощи.

<*> Перечень условий может быть детализирован исходя из особенностей организации медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Условия предоставления населению бесплатной медицинской помощи определяются специальным разделом Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, в которой дается характеристика условий оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно - поликлинических учреждениях:

1.1. Возможность выбора пациентом врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи.

1.2. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом.

1.3. Вероятность очереди плановых больных на прием к врачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований.

1.4. Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача.

2. В больничных учреждениях:

2.1. Возможное наличие очереди на плановую госпитализацию.

2.2. Больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест.

2.3. Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.4. Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода и др.

Руководитель Департамента
развития экономики и здравоохранения
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН

Начальник Управления научного
анализа и организации НИР
Федерального фонда ОМС
Н.А.КРАВЧЕНКО

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
от _________________________

В качестве нормативов объемов стационарной медицинской помощи Программой установлены следующие показатели:

Средний норматив койко - дней на 1000 жителей -

рассчитывается по следующей формуле:

Показатель представляет собой сумму произведений показателей уровня госпитализации на 1000 населения по профильным отделениям (Уг') на соответствующие показатели средней длительности пребывания больного в профильном отделении стационара

Средний норматив числа койко - дней является основой для определения стоимости стационарной помощи.

Согласно Постановлению Правительства от 29.11.2000 N 907 в среднем по Российской Федерации при реализации Программы устанавливается:

к - дней на 1000 жителей, в том числе для реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования

Таким образом, по социально - значимым видам медицинской помощи - 870;

уровень госпитализации

на 1000 жителей;

средняя длительность пребывания 1-ого - больного в стационаре

При расчетах нормативов по Российской Федерации было принято следующее соотношение взрослых и детей в структуре населения: 22% (коэффициент 0,22) - дети; 78% (коэффициент 0,78) - взрослые. Расчетные нормативы объемов медицинской помощи в разрезе профилей отделений в среднем по Российской Федерации представлены в таблицах 1.1, 1.2 Приложения 1.

Распределение норматива койко - дней по уровням оказания медицинской помощи (клиническому, городскому, районному) проводятся на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений и распределения их по категориям, т.е. к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью фондооснащенности и специализации медицинской помощи.

Таблица 1.1

КОНТРОЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ОБЪЕМА СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НА 2001 ГОД

Таблица 1.2

<*> Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 N 907.

Дневные стационары.

Устанавливается показатель количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания на 1000 населения Дс = 749 дней, в том числе по Базовой программе ОМС Дс = 619 дней, по социально - значимым видам - 130.

Амбулаторно - поликлиническая помощь.

В качестве норматива установлено количество посещений "Vi" на 1000 жителей в год. В нормативе учитывается помощь, оказываемая территориальными поликлиниками, стоматологическими поликлиниками, специализированными поликлиниками, специализированными диспансерами, диагностическими центрами.

При реализации Программы устанавливается среднее число посещений из расчета на 1000 жителей Vi = 9198, в т.ч. по Базовой программе ОМС Vi = 8458 посещения на 1000 жителей, по социально - значимым - 740. Нормативы числа посещений на 1000 соответствующего населения (детей, взрослых) и в среднем из расчета на 1000 жителей территории (в данном случае по Российской Федерации) представлены в таблице 1.3.

Таблица 1.3

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ДЛЯ РАСЧЕТА НОРМАТИВА АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ПОСЕЩЕНИЙ В ГОД Vi НА 1000 СООТВЕТСТВУЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ <*> (ВКЛЮЧАЯ ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧАМ СТАНЦИЙ И ОТДЕЛЕНИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) <**>

<*> Подлежат коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава населения субъекта Федерации.

<**> Если таковые были без вызова кареты скорой помощи.

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
от ______________________

<*> Включают все статьи расходов согласно бюджетной классификации.

При реализации Программы на 2001 г. устанавливаются следующие расчетные нормативы стоимости <*>:

<*> Данные указаны с учетом корректировки по индексу - дефлятору к ВВП на 1999 г., 2000 и 2001 г. (Письмо Минэкономразвития от 07.09.2000 N НМ-598/09).

- средняя стоимость одного койко - дня в стационаре Sкд = 231,2 руб., по Базовой программе ОМС - 235,7 руб., по социально значимым видам - 221,4 руб.;

- средняя стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре Sд/с = 81,6 руб., по Базовой программе - 80,7 руб., по социально значимым видам - 85,4 руб.;

- средняя стоимость одного посещения в амбулаторно - поликлинических учреждениях Sv = 39,5 руб., по Базовой программе ОМС - 39,4 руб., по социально значимым видам - 40,7 руб.;

- средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи - 358,9 руб.

Для расчета данных по профилям отделений и специальностей необходимо полученные средние стоимости перемножить на относительные коэффициенты стоимости 1-го койко - дня (Rki) и 1-го посещения (Rvi), которые приводятся в таблицах 2.1 и 2.2.

В таблице 2.3 приведены подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2001 год.

Примерная структура затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе на 2001 год представлена в таблице 2.4.

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
от ______________________

Таблица 2.1

<*> За единицу принят средний Базовый норматив стоимости койко - дня.

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
от ______________________

Таблица 2.2

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
от ______________________

Таблица 2.3

<*> Подлежит перечислению в территориальные фонды ОМС согласно ст. 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
от ______________________

Таблица 2.4

<*> Примерная структура расходов является ориентировочной, ненормативной и должна корректироваться на местах в зависимости от социально - экономического состояния субъекта Российской Федерации, уровня цен и т.п.

Приложение 3
к Методическим рекомендациям
от ______________________

Таблица 3.4

Примечание. Для ЛПУ областного (республиканского) подчинения управлением здравоохранения могут устанавливаться иные временные показатели в УЕТ.

Пояснения о порядке применения настоящего "Классификатора медицинской помощи в стоматологии".

"Классификатор..." составлен на основе Приказа МЗ СССР от 25.01.88 N 50. Учет терапевтической стоматологической помощи при завершенном лечении кариеса, пульпита, периодонтита производится в последний день приема больного, при этом применяются коды 17.01хх. Трудозатраты на оформление документации, осмотр полости рта, наложение пломбы (прокладка, цемент, пластмасса) в этом случае отдельно не кодируются. При незавершенном лечении учет стоматологической помощи производится по набору услуг с применением кодов 17.02хх.

Профилактический прием стоматологом взрослого населения (код 01.2301) включает первичный осмотр полости рта, подсчет гигиенических индексов, оформление документации.

Профилактический прием стоматологом детского населения (код 01.7301) включает комплексное первичное обследование ребенка, с регистрацией в учетной документации состояния прикуса, пародонта, индекса гигиены очаговой деминерализации, степени активности кариеса, плана диспансеризации, реабилитации и профилактики.

Первичный, повторный приемы стоматолога (коды 01.2302, 01.2303 или 01.7302, 01.7303) применяются только при лечении заболеваний слизистой полости рта, пародонта и сложных хирургических заболеваниях.

Консультативный прием стоматологом взрослого населения и детского населения (код 01.2306, 01.7306) - по направлению врачей узких специалистов.

Консультации, оказываемые "освобожденным" зав. отделением не кодируются, поскольку входят в его функциональные обязанности.

Удаление зуба (коды 17.0420 - 17.0425) включает анестезию, медикаментозную и механическую остановку кровотечения, поэтому коды 17.0801 - 17.0804, 17.0409 при удалении зубов не применяются.

При лечении пульпита, пародонтита и др. заболеваний, по клиническим показаниям может быть назначен рентгеновский снимок.

При этом коды 17.0601, 17.0602 применяются при наличии врача - рентгенолога, который читает и описывает снимки, код 17.0119 "Чтение рентгенограмм" в этом случае врачом - стоматологом не применяется.

Коды 17.0603, 17.0604 применяются в стоматологических учреждениях, где имеется только рентгенлаборант, который кодирует эти услуги.

В этом случае врач - стоматолог применяет дополнительный код 17.0119 - "Чтение рентгенограмм".

Анестезиологические пособия (коды 17.0801 - 17.0804) учитываются отдельно в случае оказания их по клиническим показаниям, кроме удаления зубов. При удалении зубов анестезия входит в трудозатраты соответствующей услуги.

СОГЛАСОВАНО
Президент
Московской областной
ассоциации стоматологов
и челюстно - лицевых хирургов
А.А.НИКИТИН