Законодательная база Российской Федерации

"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОРЯДКУ ФОРМИРОВАНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ" (утв. Минздравом РФ N 2510/14302-34, ФФОМС N 5594/40-1/и 28.12.2000)

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС осуществляют разработку Территориальной Программы в следующей последовательности:

1. В соответствии с нормативами, определенными Программой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 N 907 (далее - нормативы), проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических особенностей уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации (см. ниже).

2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной Программой (включающей программу ОМС).

Для этого на основе статистической и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования как за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых источников.

Формирование территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи требует углубленного анализа особенностей реализации Программы в субъектах Российской Федерации с учетом медико - организационных, демографических, климатогеографических и экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению за счет всех источников финансирования.

Алгоритм расчета:

На основе Федеральных нормативов, выраженных в количестве койко - дней в расчете на 1000 жителей (таблица 1.2, Приложение 1), определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта Российской Федерации.

Последовательность расчетов:

1. Данные таблицы 1.2 (Приложение 1) следует откорректировать с помощью "поправочных коэффициентов", учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете Базовых нормативов 22% - дети и 78% - взрослые. Для "Х" территории, например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30/22 = 1,36) и 0,89 для взрослого (70/78 = 0,89). Перемножая соответствующие данные таблицы 1.2 (т.е. нормативы для взрослых и детей) на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко - дней для взрослых и детей данной территории. Пример: коррекция по строке 1 (кардиология) выглядит следующим образом (таблица 1а).

Таблица 1а

ПРИМЕР КОРРЕКЦИИ НОРМАТИВА ПОКАЗАТЕЛЯ ЧИСЛА КОЙКО - ДНЕЙ НА 1000 ЖИТЕЛЕЙ "Х" ТЕРРИТОРИИ

Аналогичным образом проводится коррекция Федеральных нормативов по всей таблице 1.2 (Приложение 1).

2. Определение абсолютного числа необходимых койко - дней для населения субъекта Российской Федерации. Расчет проводится по формуле:

где:

Кдельта - суммарное (по всем уровням) количество койко - дней для населения данной территории;

Kiдельта - скорректированный норматив койко - дней i профиля для взрослых и детей в расчете на 1000 жителей (т.е. данные таблицы 1а);

N - общая численность населения (дети - взрослые) территории (тыс. чел.) <*>;

<*> Для расчетов берется среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.

SUM - знак суммирования по уровням и "i" профилям.

Проиллюстрируем это на том же примере "кардиологии". Допустим, что прогноз численности населения территории субъекта Российской Федерации составляет 1 млн. 200 тыс. человек. Тогда потребность в койко - днях по кардиологии по уровням оказания медицинской помощи составит (таблица 1б):

Таблица 1б

Контроль: норматив койко - дней на 1000 жителей данной территории составит:

или в нашем примере это:

(см. таблицу 1а)

Расчет корректен.

Особенностью нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения разного уровня, путем умножения стоимости койко - дня по каждому профилю на планируемое число койко - дней по данному профилю.

Аналогичным образом производятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно - поликлинической помощи. В отличие от нормативов по стационару, нормативы посещений не приводятся по уровням организации медицинской помощи, а даются в двух вариантах - напрямую в расчете на 1000 человек соответствующего возраста (детей, взрослых) и на 1000 жителей (таблица 1.3, Приложение 1). Поэтому расчеты можно вести напрямую, используя данные граф 1 и 2 таблицы 1.3 и соответствующую численность детского и взрослого населения территории.

Алгоритм расчета следующий:

i

Например, по кардиологии норматив на 1000 детей

- 47 посещений, а на 360000 детского населения (в нашем примере)

абсолютное число посещений

составит:

на 840000 взрослых соответственно:

Как видно, в отличие от расчетов по стационару, здесь мы получаем абсолютное число необходимых посещений для детей и взрослых путем прямого расчета. Полученные данные вносятся в таблицу по аналогии с таблицей 1б, а затем рассчитываются скорректированные для данной территории нормативы числа посещений в расчете на 1000 жителей (всего населения) путем деления данных таблицы на общую численность населения территории и умножения на 1000 (аналогично таблице 1а). В примере по кардиологии это будет выглядеть следующим образом:

Для детского населения

посещений детей в расчете на 1000 жителей

Для взрослого

посещений взрослых на 1000 жителей

Если сравнивать эти данные с таблицей 1.3 Приложения 1 нормативов, мы увидим, что в нашем расчете на 1000 жителей нормативы по детям выше (14,1 посещение вместо 10,3), а по взрослым ниже (103,6 вместо 115,4), так как в нашем примере была другая возрастная структура населения.

Территориальные нормативы стоимости бесплатной медицинской помощи должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете нормативов стоимости учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно - поликлинических и стационарных учреждений, в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.

Схема расчета:

Определяется средняя стоимость одного койко - дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно - поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.

1) Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко - дня (Skd) и врачебного посещения (Sv) путем умножения их на поясные, региональные индексы (северные, дальневосточные) удорожания стоимости медицинских услуг (Jr). Индексы приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально - экономического развития Российской Федерации на расчетный период.

Например, для районов Чукотского автономного округа индекс в

среднем равен 3,0, тогда стоимость койко - дня

по данному региону составит:

2) Для расчета норматива стоимости одного койко - дня по профилю отделения по таблице 2.1 Приложения 2 находим соответствующий относительный коэффициент Rki. Тогда норматив стоимости одного дня госпитализации для k-го уровня на койках i-го профиля определяется формулой:

где:

Например, стоимость 1 койко - дня по кардиологии для взрослых на клиническом уровне составит:

600,9 x 1,102 = 662,2 руб.

Данные записываются в таблицу.

3) Аналогично рассчитывается стоимость одного врачебного посещения, норматив стоимости медицинской помощи умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения (Rvi) (Приложение 2 таблица 2.2), с помощью которых можно рассчитать стоимость посещения к любому специалисту

по формуле:

В нашем примере стоимость 1-ого посещения по кардиологии для взрослых составит:

Данные записываются в таблицу.

4) Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно - поликлинической помощи и соответствующие им показатели стоимости единицы объема (см. Приложение 2) получаем оптимальный вариант потребности в финансировании Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью за счет всех источников в финансировании.

Сводный расчет стоимости Территориальной Программы проводится по формуле:

где:

Cтпг - стоимость территориальной программы госгарантий;

Bс/п - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей;

SBс/п - расчетная стоимость 1-ого вызова скорой медицинской помощи;

Дс - норматив числа дней лечения в дневных стационарах;

Sд/с - расчетная стоимость 1-ого дня пребывания в дневном стационаре;

N - среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.

Полученные сводные расчетные данные записываются в виде следующей таблицы (см. макет таблицы 1).

При наличии достаточных финансовых возможностей в ТФОМС субъекта Российской Федерации предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет "собственных" финансовых источников.

Таблица 1 (расчетная)
Макет

СВОДНЫЙ РАСЧЕТ СТОИМОСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ГРАЖДАН
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
ТЕРРИТОРИИ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НА 2001 ГОД

<*> Гр. 2 x гр. 3 / 1000.

<**> Соответствующие графы (4, 5) x на численность населения.

<***> Включая нормированный страховой запас.

Примечание. При расчете стоимости единиц объемов медицинской помощи по гр. 3 включаются все статьи расходов. Из социально - значимых видов медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней финансируются: психиатрия, наркология, венерология (включая СПИД) и фтизиатрия (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 N 907).

По аналогичной схеме составляется таблица "Утвержденная программа государственных гарантий".

Анализ фактически сложившихся и планируемых затрат на медицинскую помощь проводится в расчете на 1 койко - день, 1 посещение, 1 вызов скорой медицинской помощи по группам затрат в соответствии с утвержденной экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации - Приложение N 4 к Федеральному закону "О бюджетной классификации Российской Федерации".

Анализ проводится по таблице 2.

При определении размера оплаты труда учитывается заработная плата работников по штатному расписанию, утвержденному в соответствии с установленными нормативами.

Затраты на медикаменты анализируются в соответствии с утвержденным в установленном порядке перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов.

Таблица 2

АНАЛИЗ ФАКТИЧЕСКИХ И ПЛАНОВЫХ ЗАТРАТ НА ЕДИНИЦУ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (К/ДНЯ, ПОСЕЩЕНИЙ, ВЫЗОВОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ) <*>

<*> В таблице 2.4 Приложения 2 приводится справочно базовая структура норматива стоимости по группам затрат, которые должны быть скорректированы в регионах с учетом поясных коэффициентов и динамики расходов по отдельным статьям.

<*> Оплата может быть включена в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условиях, оговоренных ниже в разделе 3.4 Методических рекомендаций.

Расходы на питание, мягкий инвентарь - исходя из норм, утвержденных в установленном порядке.

Хозяйственные расходы - из средних сложившихся затрат по основным направлениям расходов.

По каждой группе затрат определяются возможные резервы для планирования и оптимизации расчетов территориальных нормативов.

В дневных стационарах в расчет не включаются расходы на питание. Медикаментозное обеспечение в дневных стационарах (при поликлиниках и при больницах) включается в тариф стоимости койко - дня в этих учреждениях.

При планировании и анализе стоимости затрат на единицу объема медицинской помощи в графах 2, 3, 4 и 5 таблицы 2 учитываются все статьи расходов независимо от источника финансирования. В графах 6, 7, 8 и 9 показываются расходы по источникам финансового обеспечения (средства бюджета и обязательного медицинского страхования).

Из средств ОМС по Территориальной программе ОМС финансируются расходы на: оплату труда, начисление на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

Оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть включены в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условии отсутствия задолженности по заработной плате (с начислениями) и утверждении платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации в соответствии с Порядком и методикой исчисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации, (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 06.11.97).

Таким образом, расчет стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации следует проводить в двух вариантах: с учетом финансирования из средств ОМС коммунальных услуг, приобретения оборудования и предметов длительного пользования, капитального ремонта и - без учета финансирования перечисленных расходов. Соответственно, следует в двух вариантах рассчитать затраты на реализацию территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощью из средств бюджета субъекта Российской Федерации.

В текущем квартале оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть произведены из средств ОМС при условии расчета и утверждения платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъекта Российской Федерации в соответствии с вышеуказанными документами и авансового поступления платежей в территориальный фонд ОМС в объеме не ниже 1/3 от суммы, предусмотренной на текущий квартал.

В каждом последующем квартале решение об оплате коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт из средств ОМС принимается территориальным фондом ОМС совместно с органами управления здравоохранением на основании показателей исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан по итогам предыдущего квартала и авансирования в объеме 1/3 от суммы запланированных платежей на предстоящий квартал.

В случае несвоевременного и / или не в полном объеме исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан с последующим их восстановлением, средства по коммунальным услугам, приобретению оборудования и предметов длительного пользования, капитальному ремонту лечебно - профилактических учреждений также могут быть восстановлены.

После проведения расчета необходимо провести сравнение структуры планируемых затрат с соответствующими затратами в структуре нормативов Программы по видам помощи (амбулаторно - поликлиническая, стационарная, скорая медицинская помощь) и обосновать расхождения или откорректировать нормативы. Сводный расчет стоимости откорректированной Территориальной программы должен быть представлен в виде таблицы 1, макет которой был приведен выше.