Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ N 186, Минобразования РФ N 272 от 30.06.92 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

Здоровье детей дошкольного и школьного возраста, как и других групп населения, социально обусловлено и зависит от таких факторов, как состояние окружающей среды, здоровье родителей и наследственность, условия жизни и воспитания ребенка в семье, образовательном учреждении. Значимыми факторами, формирующими здоровье указанного детского контингента, являются система воспитания и обучения, включая физическое воспитание, охрану психического здоровья, а также организация медицинской помощи.

Сложившаяся система медицинского обслуживания детей дошкольного и школьного возраста не обеспечивает на современном этапе эффективного решения задач по улучшению уровня их здоровья и снижению заболеваемости.

Дошкольно-школьные отделения детских поликлиник, обеспечивающие медицинскую помощь в образовательных учреждениях, постоянно укомплектованы врачами не более 50 процентов. Из числа врачей, работающих в школах, 90 процентов составляют совместители и лица, не имеющие педиатрической подготовки.

Анализ результатов проводимых ежегодно профилактических осмотров детей показывает их низкую эффективность. При высоком общем охвате осмотрами (96-98 процентов) патологические состояния и заболевания среди осматриваемых детей выявляются в 2-6 раз реже, чем при целевых выборочных углубленных обследованиях детей. Сложившаяся система профилактических осмотров не позволяет выявлять начальные стадии хронических заболеваний.

Однако, имеющиеся дефекты в качестве профилактической работы диспансеризации здоровых и больных детей нельзя объяснить только отсутствием врачей. Медицинские работники загружены несвойственной им деятельностью. До 80% затрат их рабочего времени связано с оформлением и ведением многочисленной документации, включая неутвержденные учетные формы; на врача зачастую возложены обязанности среднего медицинского работника. Лишь 19% времени занимает лечебно-профилактическая работа, причем до 70% уходит на организацию и проведение ежегодных массовых профилактических осмотров всего контингента детей.

Медицинские и педагогические работники не имеют требуемых знаний по первичной профилактике и раннему выявлению отклонений в состоянии здоровья детей, физиологии здорового ребенка, педагогической интерпретации медицинских сведений, организации учебно-воспитательного процесса. Не проводится психолого-медико-педагогическая коррекция отклонений в состоянии здоровья, особенно в критические периоды его формирования - адаптации к дошкольному учреждению, в первом и пятом классах в связи с переходом к предметному обучению и с поступлением в образовательные учреждения, а также в пубертатный период.

Опыт работы органов здравоохранения и образования ряда административных территорий (гг. Воронеж, Тверь, Нижний Новгород, Санкт-Петербург и др.) по рациональному использованию медицинских работников и трехстепенной системе профилактических осмотров детей в организованных коллективах свидетельствует об улучшении диагностики отклонений в состоянии здоровья детей в ранние периоды, повышении качества оздоровления и формировании системы реабилитационных мероприятий в учебно-воспитательном процессе.

В целях повышения качества медицинского обслуживания детей в образовательных учреждениях, рационального использования ресурсов здравоохранения приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Положение о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения (приложение 1).

1.2. Функциональные обязанности медицинских работников, обслуживающих детей в образовательных учреждениях (приложение 2).

1.3. Критерии оценки состояния здоровья детей (приложение 3).

1.4. Критерии оценки биологической зрелости и функционального состояния (приложение 4).

2. Начальнику Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Российской Федерации Зелинской Д.И.:

2.1. Совместно с Управлением подготовки кадров и координации научных исследований Минздрава Российской Федерации (П.Н.Морозов), Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию (П.А.Душенков) до 01.12.92 разработать и в установленном порядке утвердить программы подготовки, в т. ч. постдипломной, средних медицинских работников для образовательных учреждений.

2.2. Переиздать в 1992 году методические указания "Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возраста" и "Организация медицинского наблюдения за состоянием здоровья учащихся при использовании массовых скрининг-тестов".

2.3. Изучить систему медицинского обеспечения детей в государственных и негосударственных образовательных учреждениях.

2.4. Совместно с Управлением медицинской статистики Минздрава Российской Федерации (Э.И.Погорелова) до 01.07.92 внести в установленном порядке предложения о пересмотре учетно-отчетных форм по медицинскому обеспечению и состоянию здоровья детей образовательных учреждений.

2.5. До 01.12.92 разработать стандарты профилактической помощи детям дошкольного и школьного возрастов и типовые рекомендательные штатные нормативы самостоятельных или, в составе лечебно-профилактических учреждений, подразделений (центров, диспансеров, отделений, на базе учебных заведений и т. д.), обеспечивающих медицинскую помощь детям в организованных коллективах.

3. Главному врачу Республиканского врачебно-физкультурного диспансера Велитченко В.К., ректорам Российского государственного медицинского университета Ярыгину В.Н., Московского медицинского стоматологического института Соколову Е.И., директору Ивановского НИИ материнства и детства Городкову В.Н. до 01.12.92 разработать:

3.1. Методику оценки физической подготовленности детей по физическим тестам.

3.2. Критерии оценки эффективности оздоровительных мероприятий средствами физической культуры.

3.3. Совместно с Республиканским институтом повышения квалификации педагогических кадров Министерства образования Российской Федерации разработать программы повышения квалификации педагогического и медицинского персонала по физкультурно-оздоровительной работе с детьми в образовательных учреждениях, в т. ч. имеющими отклонения в состоянии здоровья с использованием традиционных и нетрадиционных методов их оздоровления.

4. Директору Ивановского НИИ материнства и детства Городкову В.Н. разработать до 01.12.92 критерии оценки психического и репродуктивного здоровья детей.

4.1. Разработать модель отделения восстановительного лечения и реабилитации на базе образовательного учреждения.

5. Начальнику Главного управления социальной защиты детства Министерства образования Российской Федерации Володиной И.Н. совместно с начальником Управления охраны здоровья здоровья матери и ребенка Минздрава Российской Федерации Зелинской Д.И.:

5.1. Переработать программы подготовки педагогических кадров, внести в них вопросы охраны здоровья детей, психолого-медико-педагогической реабилитации.

5.2. До 01.06.93 подготовить сборник методических материалов по охране здоровья детей в образовательных учреждениях для педагогического и медицинского персонала.

6. Руководителям органов здравоохранения и образования республик в составе РФ, краев, областей и автономных образований, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

6.1. Организовать подготовку и переподготовку средних медицинских кадров для работы в образовательных учреждениях в соответствии с утвержденными настоящим приказом приложениями.

6.2. Осуществить постепенный, по мере подготовки средних медицинских кадров, переход на организацию медицинской помощи детям в образовательных учреждениях в соответствии с приложениями данного приказа и в зависимости от местных условий.

6.3. Передать медицинское обеспечение учащихся 9-11 классов образовательных учреждений детским поликлиникам.

6.4. Обеспечить совместную работу педагогического и медицинского персонала образовательных учреждений в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий.

7. Просить Академию медицинских наук Российской Федерации (Покровский В.И.), Президиум Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (Труфакин В.А.), провести с участием НИИ возрастной физиологии и гигиены Российской Академии образования (Колесов Д.В.) в 1992-1993 гг. выборочные исследования состояния здоровья детей в различных типах образовательных учреждений системы образования и МВД.

8. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н. и заместителя министра образования Российской Федерации Бадмаева С.А.

Министр здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВОРОБЬЕВ

Министр образования
Российской Федерации
Э.Д.ДНЕПРОВ

Приложение 1
к Приказу Минздрава РФ
и Минобразования РФ
от 30 июня 1992 г. N 186/272

Медико-педагогическая коррекция
Профессиональная ориентация

Примечание: - в остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в т. ч. специалистов, проводятся по показаниям; - скринирование проводится в соответствии с методическими указаниями "Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов" - детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий - в образовательном учреждении; - дети с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими методическими рекомендациями.

Начальник Управления охраны здоровья
матери и ребенка Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Начальник Главного управления
социальной защиты детства Министерства
образования Российской Федерации
И.Н.ВОЛОДИНА

Приложение 2
к Приказу Минздрава РФ
и Минобразования РФ
от 30 июня 1992 г. N 186/272

Примечание:

- медицинская помощь дошкольникам и школьникам непосредственно в образовательном учреждении осуществляется средним медицинским персоналом, получившим специальную подготовку по организации профилактической оздоровительной работы;

- деятельность врача по обслуживанию детей в образовательных учреждениях осуществляется в соответствии с настоящими функциональными обязанностями с закрепленным детским контингентом в лечебно-профилактическом или образовательном учреждении;

- диспансерное наблюдение за детьми, имеющими хронические заболевания, осуществляется лечебно-профилактическим учреждением;

- медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях специального назначения осуществляется по действующим нормативным документам;

- педагогические коллективы образовательных учреждений совместно с медицинскими работниками принимают непосредственное участие в мероприятиях по охране здоровья детей;

- медицинские работники, занятые медицинским обеспечением детей в организованных коллективах, могут привлекаться к участию в проведении летней оздоровительной кампании, в т. ч. с выездом в загородные учреждения.

Начальник Управления охраны здоровья
матери и ребенка Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Начальник Главного управления
социальной защиты детства Министерства
образования Российской Федерации
И.Н.ВОЛОДИНА

Приложение 3
к Приказу Минздрава РФ
и Минобразования РФ
от 30 июня 1992 г. N 186/272

Общая заболеваемость (уровень и структура).

Острая заболеваемость (уровень и структура).

Заболеваемость детей в случаях, в днях на 1 ребенка.

Процент часто болеющих детей (ЧБД).

Процент детей с отклонениями в состоянии здоровья, хроническими заболеваниями.

Процент детей, отнесенных по состоянию здоровья к медицинским группам для занятий физической культурой (основная, подготовительная, специальная).

Процент детей, функционально незрелых к обучению.

Процент детей с нарушениями состояния здоровья, вызванных адаптацией к дошкольному учреждению, школе.

Процент детей, нуждавшихся в оздоровительных мероприятиях.

Распределение детей по группам здоровья.

А. Обязательные:

1. Антропометрия: длина и масса тела, обхват грудной клетки (вдох, выдох, экскурсия), динамометрия спирометрия.

2. Форма грудной клетки - деформация - "куриная", "воронкообразная", "грудь сапожника" и др.

3. Форма ног - нормальные, Х-образные, О-образные.

4. Стопа - нормальная, уплощенная, полая.

5. Осанка - нормальная, лордоз, кифоз, сколиоз.

Б. Дополнительные:

1. Толщина жировой складки в 4-х точках. Определение процента жировой массы.

2. Форма живота (нормальный, впалый, выпуклый, отвислый). Оценка гармоничности развития по индексам или местным стандартам (или центильная оценка).

А. Обязательные:

1. Подтягивания или отжимания (сила) (раз).

2. Быстрота бега на 10, 30 метров (мин.).

3. Метание (теннисного мяча) на дальность (м).

4. Прыжки в длину, высоту с места (м).

5. Бег на выносливость в течение 1,5 минут.

Б. Дополнительные:

1. На статистическую выносливость (упражнения "рыбка" или "угол") на время в секундах.

2. Статистическое равновесие, стоя на одной ноге или "ласточка" с закрытыми глазами, в секундах.

3. Гибкость - наклоны вперед, стоя на скамейке в см. от нулевой линии.

4. Координация движений - бросание мяча о стену попеременно руками в течение 30 секунд с 1 метра.

5. Силовая выносливость - количество седов из положения лежа на спине.

Начальник Управления охраны здоровья
матери и ребенка Минздрава Российской Федерации
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Приложение 4
к Приказу Минздрава РФ
и Минобразования РФ
от 30 июня 1992 г. N 186/272

1. У дошкольников и младших школьников по количеству постоянных зубов.

2. У средних и старших школьников - по вторичным половым признакам (по Властовскому В.Г.).

1. Время задержки дыхания (пробы Штанге и Генчи).

2. Ортостатическая проба.

3. Нагрузочная проба (20 приседаний или 30 подскоков за 30).

4. Двойное произведение (ЧСС х АД сист.)

100

5. Общая работоспособность (с помощью степ-теста или велоэргометрии PWC 150-170 по Абросимовой Л.И.).

Схема оценки биологического возраста по зубной формуле

Оценка физического развития по данным темпа роста и полового созревания (по схеме Властовского)

Буквенные обозначения: А - ускоренный (акселеранты) М - средний ( ) Р - замедленный (ретарданты) 1-я буква - оценка темпа роста 2-я буква - оценка полового развития 1 - тип - АА - рост ускорен, половое созревание ускорено 2 - тип - АМ - рост ускорен, темп полового созревания средний 3 - тип - АР - рост ускорен, темп полового созревания замедлен 4 - тип - МА - рост средний, половое созревание ускорено 5 - тип - МР - рост средний, половое созревание замедленно 7 - тип - РА - рост замедлен, половое созревание ускорено 8 - тип - РМ - рост замедлен, половое созревание среднее 9 - тип - РР - рост и половое созревание замедлены

Оценочная таблица индивидуального темпа полового созревания

Степени: 0 степень - 0 баллов,

I степень - 1-2 балла,

II степень - 3-4 балла,

III степень - 5-6 баллов.

Бальная значимость признаков полового созревания

для мальчиков

1. Оволосение лобка - Р.

Р0 - отсутствие оволосения,

Р1 - единичные волосы,

Р2 - редкие волосы, расположенные на центральном участке лобка,

Р3 - густые, прямые волосы, неравномерно расположенные на поверхности лобка, без четких ровных границ.

Р4 - густые, вьющиеся волосы, равномерно расположенные по всей поверхности лобка с четкой горизонтальной границей,

Р5 - густые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и в направлении к пупку (мужской тип оволосения)

2. Оволосение подмышечных впадин: Ах

Ах0 - отсутствие оволосения,

Ах1 - единичные волосы, расположенные на небольшом центральном участке подмышечной впадины,

Ах2 - густые, прямые волосы, расположенные по всей поверхности подмышечной впадины,

Ах3 - густые вьющиеся волосы.

Для девочек

Р0 - отсутствие волос,

Р1 - единичные волосы,

Р2 - волосы на центральном участке лобка, более густые, длинные,

Р3 - волосы густые, длинные, вьющиеся, на всем участке лобка.

Оволосение подмышечных впадин Ах

Ах0 - отсутствие волос,

Ах1 - единичные волосы,

Ах2 - волосы редкие, на центральном участке впадины,

Ах3 - волосы густые, вьющиеся, длинные на всей подмышечной области

Развитие молочной железы: Ма

Ма0 - железы не выдаются,

Ма1 - железа несколько выдается, околососковый кружок вместе с соском образует конус,

Ма2 - железа значительно выдается, вместе с соском и околососковым кружком образует конус,

Ма3 - железы значительно выдаются, сосок поднимается на около сосковым кружком, тело железы округлой формы.

Менструальная функция: Ме

Ме0 - отсутствие менструаций,

Ме1 - менархе в момент обследования,

Ме2 - неустойчивый менструальный цикл,

Ме3 - регулярные менструации в течение года.

Ориентированные показатели пробы Штанге (1) и Генчи (2) (сек.)

Оценка результатов ортостатической пробы

Учащение пульса за 1 минуту менее 16 - хороший результат от 16 до 20 - средний, более 20 - ниже среднего результата.

Оценка результатов пробы с 20 приседаниями за 30 секунд

Время восстановления пульса к исходному уровню: менее 3-х минут - хороший результат, от 3-х до 4-х минут - средний, более 4-х минут - ниже среднего результат.

"Двойное произведение" в покое

                       ЧСС х АД сист.\r\n                       --------------\r\n                             100

Физическая работоспособность детей (кгм/мин.) по PWC 150-170 методом велоэргометрии или степ-теста

Начальник Управления охраны здоровья
матери и ребенка Минздрава Российской Федерации
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Приложение 5
к Приказу Минздрава РФ
и Минобразования РФ
от 30 июня 1992 г. N 186/272

Медицинское обеспечение детей дошкольного и школьного возрастов имеет в виду контроль за состоянием здоровья на основе правильной организации первичной профилактики и оздоровления, своевременной коррекции отклонений в состоянии здоровья, привития гигиенических навыков и физической культуры, профессиональной ориентации.

Эти задачи путем анализа деятельности, контроля за работой, организации методической помощи, использования более эффективных организационных форм медицинской помощи, рационального труда медицинского персонала, повышения качества и эффективности профилактических осмотров, повышения профессионального уровня медиков и педагогов реализуются медицинскими работниками совместно с педагогическими коллективами как непосредственно в организованных коллективах, так и в лечебно-профилактических учреждениях.

С учетом местных условий, имеющегося опыта работы рекомендуются различные формы организации медицинского обслуживания детей, внедрение новых организационных форм, наряду с существующими.

I. Центр (отделение) охраны здоровья детей.

Центр может быть организован как на базе лечебно-профилактического учреждения, так и при наличии условий, самостоятельно, а также в образовательных учреждениях.

В структуре центра может быть 3 подразделения:

- амбулаторное, обеспечивающее организацию профилактической работы, углубленных осмотров, оздоровления детей с отклонениями в состоянии здоровья;

- консультативное, обеспечивающее консультации по вопросам семьи, брака половому и физическому воспитанию, психологическому развитию, становлению речи, профессиональной ориентации с привлечением необходимых специалистов. Проводится медико-педагогическая коррекция отклонений.

- организационно-методическое, которое обеспечивает координацию и преемственность в работе всех структур центра (отделения), внедрение новых форм организации профилактической работы в образовательных учреждениях, взаимосвязь с лечебно-профилактическими и другими учреждениями.

Штаты центра (отделения) устанавливаются, исходя из местных условий и рекомендательных штатных нормативов.

II. Традиционная форма (дошкольно-школьное отделение), при которой врач обеспечивает в образовательном учреждении в основном профилактическую работу.

Лечебная помощь больным, реабилитация диспансерной группы обеспечивается специалистами детской поликлиники.

III. Обслуживание по принципу "единого педиатра" предполагает обеспечение профилактической работы в образовательном учреждении с дачей необходимых рекомендаций по оздоровлению и контролю за оздоровлением, медико-педагогической коррекции, лечебной помощи на дому; и детской поликлинике диспансерное наблюдение хронических больных осуществляют специалисты поликлиники.

IV. Бригадный метод обслуживания обеспечивает углубленные осмотры бригадой врачей педиатров и специалистов в предлагаемые сроки (приложение 1), назначаются рекомендации по оздоровлению и медико-педагогической коррекции.

При этих организационных формах оказания медицинской помощи детям возлагается на медицинский персонал, получивший специальную подготовку в соответствии с функциональными обязанностями.

Организационно-методическую и консультативную помощь медицинскому персоналу образовательного учреждения оказывает старший врач или заведующий ДШО.

Начальник охраны здоровья
матери и ребенка Минздрава Российской Федерации
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ