Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 03.11.2011 N 916 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ"

Приложение N 1
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте

                                                           (форма)\r\n   \r\n                         СТРАХОВОЙ ПОЛИС\r\n      ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ       \r\n         ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА\r\n             В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ\r\n               (серия __________ N _________)\r\n \r\n \r\n___________________________________________ (далее - страховщик) и\r\n_________________________________________ (далее - страхователь) в\r\nсоответствии  с  Федеральным законом  "Об обязательном страховании\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение   вреда  в  результате  аварии  на  опасном  объекте" и\r\nПравилами обязательного  страхования  гражданской  ответственности\r\nвладельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии\r\nна   опасном  объекте   на  основании  заявления  об  обязательном\r\nстраховании гражданской ответственности владельца опасного объекта\r\nза  причинение  вреда  в  результате  аварии  на  опасном  объекте\r\nзаключили договор обязательного страхования. \r\n \r\n1. Владелец опасного объекта _____________________________________\r\n                                     (полное наименование) \r\n \r\nИные владельцы опасного объекта __________________________________\r\n                                     (полное наименование) \r\n \r\n2. Объектом страхования являются имущественные интересы  владельца\r\nопасного объекта, связанные с его  обязанностью  возместить  вред,\r\nпричиненный потерпевшим в результате аварии на опасном объекте. \r\n3. Страховым   случаем   является   наступление   гражданской\r\nответственности   страхователя   по   обязательствам,  возникающим\r\nвследствие причинения вреда потерпевшим в период действия договора\r\nобязательного страхования, которое  влечет  за  собой  обязанность\r\nстраховщика произвести страховую выплату потерпевшим. \r\n4. Договор  обязательного   страхования   заключен   в   отношении\r\nследующего опасного объекта \r\n 

Наименование опасного объекта 

Адрес места нахождения опасного объекта

Регистрационный номер опасного объекта

 \r\n5. Страховая сумма по договору страхования ________________ рублей\r\n6. Страховой тариф ________ (процентов) \r\n7. Страховая премия _________________________ рублей уплачивается:\r\n 

единовременно 

; в рассрочку 2 равными платежами 

; 

в рассрочку 4 равными платежами 

 \r\nв следующем порядке: \r\nпервый взнос ____________ рублей уплачен "__" ____________ 20__ г.\r\nвторой взнос _______ рублей подлежит уплате до "__" ______ 20__ г.\r\nтретий взнос _______ рублей подлежит уплате до "__" ______ 20__ г.\r\nчетвертый взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" ____ 20__ г.\r\n8. Срок действия договора обязательного страхования: \r\nс "__" _____________ 20__ г. \r\nпо "__" ____________ 20__ г. \r\n9. Особые отметки ________________________________________________\r\nЗаявление об обязательном страховании гражданской  ответственности\r\nвладельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии\r\nна  опасном  объекте, а  также  приложения  к  заявлению  являются\r\nнеотъемлемой  частью  настоящего  страхового  полиса обязательного\r\nстрахования. \r\n \r\n \r\nС Правилами обязательного страхования \r\nгражданской ответственности владельца \r\nопасного объекта за причинение вреда \r\nв результате аварии на опасном \r\nобъекте ознакомлен \r\n \r\n \r\nСтрахователь                Страховщик (представитель страховщика)\r\n______________________ \r\n  (наименование)            ______________________________________\r\n                                         (наименование) \r\n \r\nАдрес места нахождения                      Адрес места нахождения\r\n______________________                ____________________________\r\n \r\n \r\nМ.П. __________ (_____________) М.П. __________ (________________)\r\n     (подпись)       (ф.и.о.          (подпись)     (ф.и.о.\r\n               уполномоченного лица)             уполномоченного\r\n                                                      лица) \r\n \r\n \r\n                                            Дата выдачи страхового\r\n                                              полиса обязательного\r\n                                страхования "__" _________ 20__ г.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте

                                                           (форма)\r\n \r\n                          ЗАЯВЛЕНИЕ <1>                           \r\n     об обязательном страховании гражданской ответственности\r\n          владельца опасного объекта за причинение вреда\r\n           в результате аварии на опасном объекте\r\n          (для опасного производственного объекта)\r\n                от "__" _____________ 20__ г. \r\n \r\n \r\n \r\n      I. Сведения о страхователе  (владельце  опасного\r\n                 производственного объекта)\r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n                (полное наименование юридического лица или ф.и.о.\r\n                         индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________ _______________________________\r\n (дата рождения индивидуального        (ИНН юридического лица/\r\n       предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)\r\n___________________________________________ _________ ____________\r\n(свидетельство о регистрации юридического    (серия)     (номер)\r\n    лица либо документ, удостоверяющий\r\nличность индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n2. Адрес места нахождения страхователя ___________________________\r\n__________ ________________________________________ ______________\r\n (индекс)   (государство, республика, край, область)    (район)\r\n_______________________ _________________ _____ ________ _________\r\n  (населенный пункт)       (улица)       (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Руководитель страхователя - юридического лица _________________\r\n                                               (ф.и.о., должность)\r\n__________________________________________________________________\r\n 

4. Реквизиты 

ИНН 

ОКПО 

ОКВЭД      

КПП 

ОГРН 

Р/с 

К/с 

Банк     

БИК        

5. Контактная информация лица,
ответственного за страхование 

ф.и.о. 

e-mail 

Контактный телефон

 \r\nПрошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с\r\nФедеральным  законом   "Об  обязательном  страховании  гражданской\r\nответственности владельца  опасного  объекта за причинение вреда в\r\nрезультате   аварии   на   опасном   объекте"   на   срок\r\nс "__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г. \r\n 

Страховая премия уплачивается: 

единовременно 

в рассрочку 2 платежами 

в рассрочку 4 платежами 

 \r\n \r\n      II. Сведения об опасном производственном объекте \r\n \r\n 

1. Владелец <2>:

владельцем является страхователь 

владельцем

является(ются)

иное(ые)

лицо(а)

(указать)

 \r\nВладелец 1 _______________________________________________________\r\n                 (полное наименование юридического лица или \r\n           фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________ _______________________________\r\n  (дата рождения индивидуального       (ИНН юридического лица/\r\n        предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________________________ _________ _____\r\n (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия) (номер)\r\n     либо документ, удостоверяющий личность\r\n         индивидуального предпринимателя)\r\n \r\nАдрес места нахождения владельца _________________________________\r\n___________ ______________________________________ _______________\r\n (индекс)  (государство, республика, край, область)     (район)\r\n___________________________ _____________ _____ ________ _________\r\n   (населенный пункт)          (улица)   (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nВладелец 2 _______________________________________________________\r\n                 (полное наименование юридического лица или \r\n           фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n__________________________________ _______________________________\r\n (дата рождения индивидуального       (ИНН юридического лица/\r\n        предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)\r\n____________________________________________ _________ ___________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)\r\n        либо документ, удостоверяющий\r\n личность индивидуального предпринимателя)\r\n \r\nАдрес места нахождения владельца _________________________________\r\n__________ _________________________________________ _____________\r\n(индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)        (улица)      (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Наименование опасного производственного объекта _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Если  обязательная   разработка    декларации    промышленной\r\nбезопасности  (далее  -  декларация)   предусматривается:\r\nа) укажите следующие сведения: \r\n 

Дата утверждения декларации 

Регистрационный номер декларации 

Срок действия декларации
(при его установлении) 

Наименование организации,
разработавшей декларацию 

 \r\nб) отметьте   знаком   (V)   максимально   возможное    количество\r\nпотерпевших, жизни или  здоровью которых может быть  причинен вред\r\nв результате аварии на опасном производственном объекте \r\n 

более 3000 

от 151 до 300 человек 

иное _________
     (указать)

человек 

от 1501 до 3000 

от 76 до 150 человек

человек 

от 301 до 1500 

от 11 до 75 человек

человек

 \r\n4. Если обязательная разработка декларации  не  предусматривается,\r\nто отметьте знаком (V), к какой из указанных  категорий  относится\r\nопасный производственный объект: \r\n 

а) опасный производственный объект химической, 
нефтехимической и  нефтеперерабатывающей промышленности     

б) сети газопотребления и газоснабжения, 
в том числе межпоселковые

в) иные опасные производственные объекты 

 \r\n5. Данные о регистрации опасного производственного объекта \r\n 

Дата регистрации опасного
производственного объекта

Регистрационный номер в государственном
реестре опасного производственного объекта

 \r\n6. Адрес места нахождения опасного производственного объекта \r\n__________ _______________________________________ _______________\r\n (индекс)  (государство, республика, край, область)    (район)\r\n_______________________________ ___________________ _____ ________\r\n    (населенный пункт)               (улица)        (дом) (корпус)\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые\r\nобозначения   в   соответствии    с    картой    учета    опасного\r\nпроизводственного объекта)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Тип опасного производственного объекта (числовое  обозначение в\r\nсоответствии с картой учета  опасного  производственного  объекта)\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Численность   наибольшей   работающей   смены   опасного\r\nпроизводственного   объекта  (не заполняется для опасного объекта,\r\nобладающего  только   одним   признаком  опасности - использование\r\nстационарно установленных грузоподъемных  механизмов, эскалаторов,\r\nканатных дорог, фуникулеров) __________________\r\n \r\n \r\n  III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии  \r\n \r\n \r\n1. Количество  аварий  (инцидентов)  на  опасном  производственном\r\nобъекте за последние 5 лет \r\n 

Дата 
аварии
(инцидента)

Дата
страхового
случая

Описание

Причина

Сведения о
документе,
содержащем
данные об 
аварии
(инциденте)

Размер
причиненного
ущерба 
третьим
лицам, 
включая
работников
страхователя

Размер
страховой
выплаты

 \r\n2. Существуют ли  претензии  (иски,  требования)  к  страхователю,\r\nнаходящиеся на стадии разбирательства;  известны  ли  страхователю\r\nкакие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для\r\nпретензии по заявленному страхованию:\r\n 

да 

нет 

 \r\nПри ответе "да" приведите подробности ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n3. Предыдущий  страховой    полис    обязательного    страхования\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение вреда в результате аварии на опасном объекте\r\n_____________ _____________ ______________________________________\r\n(серия) (номер) (наименование страховщика)\r\n4. Дополнительные сведения _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nПриложения к заявлению \r\n \r\n 

N 

     Наименование документа    

  Отметка о наличии (да/нет) 

 \r\nСтрахователь подтверждает,  что   все   сообщенные   в   настоящем\r\nзаявлении сведения являются  полными  и  достоверными, и  что  все\r\nсущественные   факты  и  обстоятельства,  известные  страхователю,\r\nизложены в настоящем заявлении. \r\nСтрахователь  обязуется  предоставить  страховщику  любую   другую\r\nразумно  затребованную  последним  информацию,  а  также  сообщать\r\nстраховщику   обо   всех  изменениях  обстоятельств,  указанных  в\r\nнастоящем   заявлении,  в период действия  договора  обязательного\r\nстрахования. Страхователь согласен с тем, что настоящее  заявление\r\nсовместно с любой другой предоставленной им информацией составляет\r\nнеотъемлемую часть страхового  полиса  обязательного  страхования,\r\nзаключенного  в  отношении   указанных   в   настоящем   заявлении\r\nимущественных    интересов.   Указанные   сведения   относятся   к\r\nсущественным обстоятельствам, влияющим на степень риска. \r\nСтрахователь   выражает   согласие   на   обработку   страховщиком\r\nперсональных   данных  (включая  все  действия,   перечисленные  в\r\nстатье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в\r\nзаявлении и иных  документах,  используемых  страховщиком  для  их\r\nобработки в соответствии с законодательством Российской  Федерации\r\nо персональных данных и с целью  исполнения  страховщиком  условий\r\nдоговора обязательного  страхования  и  требований,  установленных\r\nзаконодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе  в  целях\r\nпроверки   качества  оказания  страховых  услуг  и  урегулирования\r\nубытков по договору страхования, осуществления страховой  выплаты,\r\nадминистрирования   договора,  в  статистических  целях и в  целях\r\nпроведения анализа. \r\nСтраховщик имеет  право осуществлять следующие действия (операции)\r\nс  персональными   данными   страхователя   (в том числе с данными\r\nспециальной   категории):   сбор,   систематизация,    накопление,\r\nхранение,   уточнение  (обновление,   изменение),   обезличивание,\r\nблокирование,   уничтожение,   а  также  их  передач у участникам,\r\nопределенным  в  статье 26  Федерального  закона  "Об обязательном\r\nстраховании гражданской ответственности владельца опасного объекта\r\nза причинение вреда в результате аварии на опасном объекте". \r\n \r\n \r\nСтрахователь\r\n    __________________________ (_________________________________)\r\n          (подпись)                          (ф.и.о.) \r\n \r\nМ.П. \r\n \r\n                                       "__" ______________ 20__ г.\r\n                                       (дата заполнения заявления)\r\n \r\n5. Страховая премия (заполняется страховщиком)\r\n 

Наименование опасного
производственного
объекта 

Код вида опасного
производственного
объекта 

Страховая
сумма

Базовая
ставка

 \r\n 

Коэффициенты <3> страховых тарифов

Страховой
тариф

Страховая
премия

К 1 

К 2 

К 3 

 \r\nВыдан страховой полис обязательного страхования ______ ___________\r\n                                               (серия)   (номер) \r\n \r\nОсобые отметки ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n \r\nСтраховщик/представитель страховщика\r\nуполномоченного лица)       _____________ (______________________)\r\n                              (подпись)            (ф.и.о. \r\n \r\n \r\nАдрес места нахождения ___________________________________________\r\n \r\nБИК \r\nИНН \r\nКПП \r\nОКПО \r\n \r\n"__" ______________ 20__ г. \r\n \r\n
\r\n<1> Настоящее  заявление   заполняется   страхователем   или   его\r\nуполномоченным  представителем  и  является  неотъемлемой   частью\r\nстрахового полиса обязательного  страхования.  Все  ответы  должны\r\nбыть полными и достоверными. \r\n<2> В случае  если  владение  опасным   производственным  объектом\r\nосуществляют  более  2  владельцев,  требуемая  информация  о  них\r\nприлагается к настоящему заявлению в виде списка. \r\n<3> К1- коэффициент,   зависящий  от  вреда,  который  может  быть\r\nпричинен в результате аварии на  опасном  объекте,  и  максимально\r\nвозможного количества потерпевших. \r\nК2 - коэффициент,  зависящий  от  отсутствия или наличия страховых\r\nслучаев, произошедших в период действия  предшествующего  договора\r\nобязательного страхования из-за  нарушения  страхователем  норм  и\r\nправил     эксплуатации     опасного     объекта,    установленных\r\nзаконодательством Российской Федерации. \r\nК3 - коэффициент, зависящий  от   уровня   безопасности   опасного\r\nобъекта, в том числе с учетом соблюдения требований  технической и\r\nпожарной   безопасности   при   эксплуатации   опасного   объекта,\r\nготовности    к   предупреждению,   локализации    и    ликвидации\r\nчрезвычайной  ситуации, возникшей в результате аварии  на  опасном\r\nобъекте. \r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте

                                                           (форма)\r\n \r\n                         ЗАЯВЛЕНИЕ <1>\r\n    об обязательном страховании гражданской ответственности\r\n       владельца опасного объекта за причинение вреда\r\n            в результате аварии на опасном объекте\r\n              (для гидротехнического сооружения)\r\n              от "__" _______________ 20__ г. \r\n \r\n \r\n \r\n     I. Сведения о страхователе (владельце гидротехнического      \r\n                              сооружения)\r\n \r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n                   (полное наименование юридического лица или \r\n                      ф.и.о. индивидуального предпринимателя) \r\n__________________________________ _______________________________\r\n (дата рождения индивидуального         (ИНН юридического лица/\r\n        предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________________________ _________ _____\r\n (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия) (номер)\r\n      либо документ, удостоверяющий личность\r\n         индивидуального предпринимателя)\r\n2. Адрес места нахождения страхователя ___________________________\r\n___________ _______________________________________ ______________\r\n (индекс)  (государство, республика, край, область)     (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)       (улица)       (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Руководитель страхователя - юридического лица _________________\r\n                                               (ф.и.о., должность)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n 

4. Реквизиты 

ИНН 

ОКПО       

ОКВЭД     

КПП 

ОГРН 

Р/с 

К/с 

Банк       

БИК 

5. Контактная информация лица,
ответственного за страхование 

ф.и.о. 

e-mail 

Контактный телефон 

 \r\nПрошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с\r\nФедеральным   законом  "Об  обязательном  страховании  гражданской\r\nответственности владельца опасного объекта за причинение  вреда  в\r\nрезультате    аварии    на    опасном    объекте"   на   срок    с\r\nс"__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г. \r\n 

Страховая премия уплачивается: единовременно 

в рассрочку 2 платежами 

в рассрочку 4 платежами 

 \r\n \r\n           II. Сведения о гидротехническом сооружении\r\n \r\n 

1. Владелец <2>: 

владельцем является страхователь 

владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)

(указать)

 \r\n \r\nВладелец 1 _______________________________________________________\r\n                (полное наименование юридического лица или \r\n                  ф.и.о. индивидуального предпринимателя) \r\n________________________________ _________________________________\r\n(дата рождения индивидуального       (ИНН юридического лица/\r\n      предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)\r\n_______________________________________________ _________ ________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица   (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность\r\n       индивидуального предпринимателя)\r\n_________ ____________________________________________ ___________\r\n(индекс)     (государство, республика, край, область)    (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)        (улица)      (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n \r\nВладелец 2 _______________________________________________________\r\n                 (полное наименование юридического лица или \r\n                    ф.и.о. индивидуального предпринимателя) \r\n_______________________________ __________________________________\r\n(дата рождения индивидуального      (ИНН юридического лица или\r\n       предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)\r\n______________________________________________ _________ _________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность\r\n       индивидуального предпринимателя)\r\n________ ____________________________________________ ____________\r\n(индекс)   (государство, республика, край, область)      (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)       (улица)       (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n 

Наименование гидротехнического сооружения 

Назначение гидротехнического сооружения 

Вид гидротехнического сооружения 

Тип гидротехнического сооружения 

Класс гидротехнического сооружения 

Идентификационный код гидротехнического
сооружения (в соответствии с выпиской
из Российского регистра
гидротехнических сооружений) 

 \r\nНаличие  декларации  безопасности   гидротехнического   сооружения\r\n(далее - декларация): \r\n 

да 

нет 

 \r\n 

Дата утверждения декларации 

Регистрационный номер декларации 

Срок действия декларации
(при его установлении) 

Наименование организации,
разработавшей декларацию 

 \r\n2. Отметьте   знаком   (V)   максимально    возможное   количество\r\nпотерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в\r\nрезультате аварии на гидротехническом сооружении: \r\n 

более 3000 

от 151 до 300 человек 

иное _________
     (указать)

человек 

от 1501 до 3000 

от 76 до 150 человек 

человек 

от 301 до 1500 

от 11 до 75 человек 

человек 

 \r\n3. Дата регистрации гидротехнического сооружения\r\n"__" _________________ 20__ г. \r\n4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения ___________\r\n________ ____________________________________________ ____________\r\n(индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)\r\n________________________ __________________________ _____ ________\r\n   (населенный пункт)             (улица)           (дом) (корпус)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n5. Адрес места нахождения страхователя ___________________________\r\n________ ____________________________________________ ____________\r\n(индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)\r\n________________________ __________________________ _____ ________\r\n   (населенный пункт)              (улица)          (дом) (корпус)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                   III. Статистика убытков\r\n \r\n \r\n1. Аварии  или  инциденты   на   гидротехническом  сооружении   за\r\nпоследние 5 лет \r\n 

Дата аварии
(инцидента)

Дата
страхового
случая

Описание

Причина

Сведения о
документе,
содержащем
данные об
аварии
(инциденте)

Размер
причиненного
ущерба третьим
лицам, включая
работников
страхователя

Размер
страховой
выплаты

 \r\n2. Существуют  ли  претензии  (иски, требования)  к  страхователю,\r\nнаходящиеся  на  стадии  разбирательства; известны ли страхователю\r\nкакие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием  для\r\nпретензии по заявленному страхованию:\r\n 

да 

нет 

 \r\nПри ответе "да" приведите подробности ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Предыдущий   страховой    полис    обязательного    страхования\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение вреда  в   результате   аварии   на   опасном   объекте\r\n________________ ________________ ________________________________\r\n    (серия)           (номер)        (наименование страховщика)\r\n4. Дополнительные сведения _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nПриложения\r\n 

N 

Наименование документа 

Отметка о наличии (да/нет) 

   \r\n \r\nСтрахователь  подтверждает, что   все   сообщенные   в   настоящем\r\nзаявлении   сведения   являются   полными   и   достоверными и что\r\nвсе    существенные    факты    и    обстоятельства,    известные\r\nстрахователю, изложены в настоящем заявлении.\r\nСтрахователь  обязуется   предоставить  страховщику  любую  другую\r\nразумно затребованную последним   информацию, а   также   сообщать\r\nстраховщику обо   всех   изменениях   обстоятельств,   указанных в\r\nнастоящем заявлении,  в  период  действия  договора  обязательного\r\nстрахования. Страхователь согласен с тем, что настоящее  заявление\r\nсовместно с любой другой предоставленной им информацией составляет\r\nнеотъемлемую часть страхового  полиса  обязательного  страхования,\r\nзаключенного  в  отношении   указанных   в   настоящем   заявлении\r\nимущественных   интересов.   Указанные   сведения   относятся    к\r\nсущественным обстоятельствам, влияющим на степень риска.\r\nСтрахователь   выражает   согласие   на   обработку   страховщиком\r\nперсональных   данных  (включая  все   действия,  перечисленные  в\r\nстатье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в\r\nзаявлении  и  иных  документах,  используемых  страховщиком для их\r\nобработки в соответствии с законодательством  Российской Федерации\r\nо персональных данных и с целью  исполнения  страховщиком  условий\r\nдоговора обязательного  страхования  и  требований,  установленных\r\nзаконодательством, в том числе в целях проверки качества  оказания\r\nстраховых услуг и урегулирования убытков по договору  страхования,\r\nосуществления  страховой  выплаты,  администрирования  договора, в\r\nстатистических целях и в целях проведения анализа.\r\nСтраховщик имеет  право осуществлять следующие действия (операции)\r\nс  персональными  данными  страхователя  (в  том  числе  с данными\r\nспециальной категории):сбор, систематизация, накопление, хранение,\r\nуточнение (обновление,  изменение),  обезличивание,  блокирование,\r\nуничтожение,  а  также  их  передачу  участникам,  определенным  в\r\nстатье 26   Федерального   закона   "Об  обязательном  страховании\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение вреда в результате аварии на опасном объекте".\r\n \r\nСтрахователь\r\n    __________________________ (_________________________________)\r\n           (подпись)                          (ф.и.о.)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n                                       "__" ______________ 20__ г.\r\n                                       (дата заполнения заявления)\r\n \r\n5. Страховая премия (заполняется страховщиком)\r\n 

Наименование
гидротехнического
сооружения

Код вида
гидротехнического
сооружения

Страховая
сумма

Базовая
ставка

Коэффициенты <3>
страховых тарифов

Страховой
тариф

Страховая
премия

К1

К2

К3

 \r\n \r\nВыдан страховой полис обязательного страхования ______ ___________\r\n                                                (серия)  (номер)\r\nОсобые отметки ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nСтраховщик (представитель страховщика) _________ (_______________)\r\n                                       (подпись)      (ф.и.о.\r\n                                             уполномоченного лица)\r\n \r\nАдрес места нахождения ___________________________________________\r\n \r\nБИК\r\nИНН\r\nКПП\r\nОКПО\r\n \r\n"__" ______________ 20__ г.\r\n \r\n_____________________________\r\n<1> Настоящее  заявление   заполняется   страхователем   или   его\r\nуполномоченным   представителем  и  является  неотъемлемой  частью\r\nстрахового   полиса   обязательного страхования. Все ответы должны\r\nбыть полными и достоверными.\r\n<2> В  случае   если   владение    гидротехническим    сооружением\r\nосуществляют  более  2  владельцев,  требуемая  информация  о  них\r\nприлагается к настоящему заявлению в виде списка.\r\n<3> К1 - коэффициент,  зависящий  от  вреда,  который  может  быть\r\nпричинен  в  результате  аварии  на опасном объекте, и максимально\r\nвозможного количества потерпевших.\r\nК2 - коэффициент, зависящий  от  отсутствия  или наличия страховых\r\nслучаев, произошедших в период действия  предшествующего  договора\r\nобязательного страхования  из-за  нарушения  страхователем  норм и\r\nправил    эксплуатации    опасного     объекта,     установленных\r\nзаконодательством Российской Федерации.\r\nК3 - коэффициент,  зависящий  от  уровня   безопасности   опасного\r\nобъекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической  и\r\nпожарной   безопасности   при   эксплуатации   опасного   объекта,\r\nготовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной\r\nситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте

                                                           (форма)\r\n \r\n \r\n              Сведения об обязательном страховании, \r\n     представляемые страховщиком при прекращении договора \r\n                    обязательного страхования <1> \r\n \r\n \r\n1. Наименование страхователя _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Количество  заключенных   договоров  страхования  и   сроки  их\r\nдействия _________________________________________________________\r\n3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования ___\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Страховая  сумма   по   действующему   (последнему)    договору\r\nстрахования ______________________________________________________\r\n5. Страховой   тариф   по   действующему   (последнему)   договору\r\nстрахования ______________________________________________________\r\n6. Страховые случаи,  наступившие  в  период  действия  последнего\r\nдоговора страхования (даты, характер,  особенности  расследования,\r\nдаты обращения потерпевших к страховщику и др.) __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым  случаям,\r\nвыплаты по которым не произведены \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Количество и размер урегулированных требований  потерпевших  по\r\nнаступившим страховым случаям \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Количество   рассматриваемых  и   неурегулированных  требований\r\nпотерпевших по наступившим страховым случаям и  размер  требований\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nСтраховщик \r\n                       _________________ _________________________\r\n                           (подпись)             (ф.и.о.) \r\n \r\nМ.П. \r\n \r\n_____________________________\r\n<1> Предоставляются по требованию страхователя. \r\n \r\n \r\n 

Приложение N 5
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте

Примечания к пункту 8: 1. Если сведения об остроте зрения поврежденного глаза до травмы в медицинских документах по месту наблюдения потерпевшего отсутствуют, то условно следует считать, что она была такой же, как неповрежденного. Однако если острота зрения неповрежденного глаза окажется ниже или равна остроте зрения поврежденного, условно следует считать, что острота зрения поврежденного глаза составляла 1,0.

2. Если в результате травмы были повреждены оба глаза и сведения об их зрении до травмы отсутствуют, следует условно считать, что острота зрения была равна 1,0.

3. В том случае, если потерпевшему в связи со снижением остроты зрения до травмы или после нее был имплантирован искусственный хрусталик или предписано применение корригирующей линзы (линз), размер страховой выплаты определяется исходя из остроты зрения до имплантации или без учета коррекции.

4. Пункт 8 не применяется при снижении остроты зрения в результате смещения (подвывиха) искусственного (протезированного) хрусталика.

5. Причинная связь снижения остроты зрения с черепно-мозговой травмой устанавливается на основании соответствующего заключения врача-окулиста (офтальмолога). При этом следует иметь в виду, что снижение остроты зрения вследствие ухудшения рефракции глаза прогрессирующей близорукости - миопии или дальнозоркости (гиперметропии) к последствиям черепно-мозговой травмы не относится.

6. Размер страховых выплат при снижении остроты зрения до травмы и по истечении 3 месяцев после травмы по заключению врача-специалиста (без учета коррекции) определяется в соответствии со следующей таблицей:

(процентов) <1>

<2> К основным нервным стволам здесь и далее относятся лучевой, локтевой, срединный, подкрыльцовый, большеберцовый, малоберцовый, бедренный, седалищный нервы и их ветви первого порядка.

<3> Привычный вывих плеча относится к заболеваниям и страховым случаем не является.

<4> К двойным, тройным и т.д. переломам здесь и далее относятся переломы в области диафизов костей, характеризующиеся двумя, тремя и др. непересекающимися поперечными либо косыми линиями полных (от одного кортикального слоя до другого) переломов.

<5> Болезнь Осгуд-Шлаттера не относится к переломам бугристости большеберцовой кости.

<6> "Маршевые переломы" (переломы Дойчлендера) к травматическим повреждениям не относятся.