Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 03.11.2011 N 916 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ"

                                                           (форма)\r\n \r\n                          ЗАЯВЛЕНИЕ <1>                           \r\n     об обязательном страховании гражданской ответственности\r\n          владельца опасного объекта за причинение вреда\r\n           в результате аварии на опасном объекте\r\n          (для опасного производственного объекта)\r\n                от "__" _____________ 20__ г. \r\n \r\n \r\n \r\n      I. Сведения о страхователе  (владельце  опасного\r\n                 производственного объекта)\r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n                (полное наименование юридического лица или ф.и.о.\r\n                         индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________ _______________________________\r\n (дата рождения индивидуального        (ИНН юридического лица/\r\n       предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)\r\n___________________________________________ _________ ____________\r\n(свидетельство о регистрации юридического    (серия)     (номер)\r\n    лица либо документ, удостоверяющий\r\nличность индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n2. Адрес места нахождения страхователя ___________________________\r\n__________ ________________________________________ ______________\r\n (индекс)   (государство, республика, край, область)    (район)\r\n_______________________ _________________ _____ ________ _________\r\n  (населенный пункт)       (улица)       (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Руководитель страхователя - юридического лица _________________\r\n                                               (ф.и.о., должность)\r\n__________________________________________________________________\r\n 

4. Реквизиты 

ИНН 

ОКПО 

ОКВЭД      

КПП 

ОГРН 

Р/с 

К/с 

Банк     

БИК        

5. Контактная информация лица,
ответственного за страхование 

ф.и.о. 

e-mail 

Контактный телефон

 \r\nПрошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с\r\nФедеральным  законом   "Об  обязательном  страховании  гражданской\r\nответственности владельца  опасного  объекта за причинение вреда в\r\nрезультате   аварии   на   опасном   объекте"   на   срок\r\nс "__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г. \r\n 

Страховая премия уплачивается: 

единовременно 

в рассрочку 2 платежами 

в рассрочку 4 платежами 

 \r\n \r\n      II. Сведения об опасном производственном объекте \r\n \r\n 

1. Владелец <2>:

владельцем является страхователь 

владельцем

является(ются)

иное(ые)

лицо(а)

(указать)

 \r\nВладелец 1 _______________________________________________________\r\n                 (полное наименование юридического лица или \r\n           фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________ _______________________________\r\n  (дата рождения индивидуального       (ИНН юридического лица/\r\n        предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________________________ _________ _____\r\n (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия) (номер)\r\n     либо документ, удостоверяющий личность\r\n         индивидуального предпринимателя)\r\n \r\nАдрес места нахождения владельца _________________________________\r\n___________ ______________________________________ _______________\r\n (индекс)  (государство, республика, край, область)     (район)\r\n___________________________ _____________ _____ ________ _________\r\n   (населенный пункт)          (улица)   (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nВладелец 2 _______________________________________________________\r\n                 (полное наименование юридического лица или \r\n           фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n__________________________________ _______________________________\r\n (дата рождения индивидуального       (ИНН юридического лица/\r\n        предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)\r\n____________________________________________ _________ ___________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)\r\n        либо документ, удостоверяющий\r\n личность индивидуального предпринимателя)\r\n \r\nАдрес места нахождения владельца _________________________________\r\n__________ _________________________________________ _____________\r\n(индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)        (улица)      (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Наименование опасного производственного объекта _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Если  обязательная   разработка    декларации    промышленной\r\nбезопасности  (далее  -  декларация)   предусматривается:\r\nа) укажите следующие сведения: \r\n 

Дата утверждения декларации 

Регистрационный номер декларации 

Срок действия декларации
(при его установлении) 

Наименование организации,
разработавшей декларацию 

 \r\nб) отметьте   знаком   (V)   максимально   возможное    количество\r\nпотерпевших, жизни или  здоровью которых может быть  причинен вред\r\nв результате аварии на опасном производственном объекте \r\n 

более 3000 

от 151 до 300 человек 

иное _________
     (указать)

человек 

от 1501 до 3000 

от 76 до 150 человек

человек 

от 301 до 1500 

от 11 до 75 человек

человек

 \r\n4. Если обязательная разработка декларации  не  предусматривается,\r\nто отметьте знаком (V), к какой из указанных  категорий  относится\r\nопасный производственный объект: \r\n 

а) опасный производственный объект химической, 
нефтехимической и  нефтеперерабатывающей промышленности     

б) сети газопотребления и газоснабжения, 
в том числе межпоселковые

в) иные опасные производственные объекты 

 \r\n5. Данные о регистрации опасного производственного объекта \r\n 

Дата регистрации опасного
производственного объекта

Регистрационный номер в государственном
реестре опасного производственного объекта

 \r\n6. Адрес места нахождения опасного производственного объекта \r\n__________ _______________________________________ _______________\r\n (индекс)  (государство, республика, край, область)    (район)\r\n_______________________________ ___________________ _____ ________\r\n    (населенный пункт)               (улица)        (дом) (корпус)\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые\r\nобозначения   в   соответствии    с    картой    учета    опасного\r\nпроизводственного объекта)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Тип опасного производственного объекта (числовое  обозначение в\r\nсоответствии с картой учета  опасного  производственного  объекта)\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Численность   наибольшей   работающей   смены   опасного\r\nпроизводственного   объекта  (не заполняется для опасного объекта,\r\nобладающего  только   одним   признаком  опасности - использование\r\nстационарно установленных грузоподъемных  механизмов, эскалаторов,\r\nканатных дорог, фуникулеров) __________________\r\n \r\n \r\n  III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии  \r\n \r\n \r\n1. Количество  аварий  (инцидентов)  на  опасном  производственном\r\nобъекте за последние 5 лет \r\n 

Дата 
аварии
(инцидента)

Дата
страхового
случая

Описание

Причина

Сведения о
документе,
содержащем
данные об 
аварии
(инциденте)

Размер
причиненного
ущерба 
третьим
лицам, 
включая
работников
страхователя

Размер
страховой
выплаты

 \r\n2. Существуют ли  претензии  (иски,  требования)  к  страхователю,\r\nнаходящиеся на стадии разбирательства;  известны  ли  страхователю\r\nкакие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для\r\nпретензии по заявленному страхованию:\r\n 

да 

нет 

 \r\nПри ответе "да" приведите подробности ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n3. Предыдущий  страховой    полис    обязательного    страхования\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение вреда в результате аварии на опасном объекте\r\n_____________ _____________ ______________________________________\r\n(серия) (номер) (наименование страховщика)\r\n4. Дополнительные сведения _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nПриложения к заявлению \r\n \r\n 

N 

     Наименование документа    

  Отметка о наличии (да/нет) 

 \r\nСтрахователь подтверждает,  что   все   сообщенные   в   настоящем\r\nзаявлении сведения являются  полными  и  достоверными, и  что  все\r\nсущественные   факты  и  обстоятельства,  известные  страхователю,\r\nизложены в настоящем заявлении. \r\nСтрахователь  обязуется  предоставить  страховщику  любую   другую\r\nразумно  затребованную  последним  информацию,  а  также  сообщать\r\nстраховщику   обо   всех  изменениях  обстоятельств,  указанных  в\r\nнастоящем   заявлении,  в период действия  договора  обязательного\r\nстрахования. Страхователь согласен с тем, что настоящее  заявление\r\nсовместно с любой другой предоставленной им информацией составляет\r\nнеотъемлемую часть страхового  полиса  обязательного  страхования,\r\nзаключенного  в  отношении   указанных   в   настоящем   заявлении\r\nимущественных    интересов.   Указанные   сведения   относятся   к\r\nсущественным обстоятельствам, влияющим на степень риска. \r\nСтрахователь   выражает   согласие   на   обработку   страховщиком\r\nперсональных   данных  (включая  все  действия,   перечисленные  в\r\nстатье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в\r\nзаявлении и иных  документах,  используемых  страховщиком  для  их\r\nобработки в соответствии с законодательством Российской  Федерации\r\nо персональных данных и с целью  исполнения  страховщиком  условий\r\nдоговора обязательного  страхования  и  требований,  установленных\r\nзаконодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе  в  целях\r\nпроверки   качества  оказания  страховых  услуг  и  урегулирования\r\nубытков по договору страхования, осуществления страховой  выплаты,\r\nадминистрирования   договора,  в  статистических  целях и в  целях\r\nпроведения анализа. \r\nСтраховщик имеет  право осуществлять следующие действия (операции)\r\nс  персональными   данными   страхователя   (в том числе с данными\r\nспециальной   категории):   сбор,   систематизация,    накопление,\r\nхранение,   уточнение  (обновление,   изменение),   обезличивание,\r\nблокирование,   уничтожение,   а  также  их  передач у участникам,\r\nопределенным  в  статье 26  Федерального  закона  "Об обязательном\r\nстраховании гражданской ответственности владельца опасного объекта\r\nза причинение вреда в результате аварии на опасном объекте". \r\n \r\n \r\nСтрахователь\r\n    __________________________ (_________________________________)\r\n          (подпись)                          (ф.и.о.) \r\n \r\nМ.П. \r\n \r\n                                       "__" ______________ 20__ г.\r\n                                       (дата заполнения заявления)\r\n \r\n5. Страховая премия (заполняется страховщиком)\r\n 

Наименование опасного
производственного
объекта 

Код вида опасного
производственного
объекта 

Страховая
сумма

Базовая
ставка

 \r\n 

Коэффициенты <3> страховых тарифов

Страховой
тариф

Страховая
премия

К 1 

К 2 

К 3 

 \r\nВыдан страховой полис обязательного страхования ______ ___________\r\n                                               (серия)   (номер) \r\n \r\nОсобые отметки ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n \r\nСтраховщик/представитель страховщика\r\nуполномоченного лица)       _____________ (______________________)\r\n                              (подпись)            (ф.и.о. \r\n \r\n \r\nАдрес места нахождения ___________________________________________\r\n \r\nБИК \r\nИНН \r\nКПП \r\nОКПО \r\n \r\n"__" ______________ 20__ г. \r\n \r\n
\r\n<1> Настоящее  заявление   заполняется   страхователем   или   его\r\nуполномоченным  представителем  и  является  неотъемлемой   частью\r\nстрахового полиса обязательного  страхования.  Все  ответы  должны\r\nбыть полными и достоверными. \r\n<2> В случае  если  владение  опасным   производственным  объектом\r\nосуществляют  более  2  владельцев,  требуемая  информация  о  них\r\nприлагается к настоящему заявлению в виде списка. \r\n<3> К1- коэффициент,   зависящий  от  вреда,  который  может  быть\r\nпричинен в результате аварии на  опасном  объекте,  и  максимально\r\nвозможного количества потерпевших. \r\nК2 - коэффициент,  зависящий  от  отсутствия или наличия страховых\r\nслучаев, произошедших в период действия  предшествующего  договора\r\nобязательного страхования из-за  нарушения  страхователем  норм  и\r\nправил     эксплуатации     опасного     объекта,    установленных\r\nзаконодательством Российской Федерации. \r\nК3 - коэффициент, зависящий  от   уровня   безопасности   опасного\r\nобъекта, в том числе с учетом соблюдения требований  технической и\r\nпожарной   безопасности   при   эксплуатации   опасного   объекта,\r\nготовности    к   предупреждению,   локализации    и    ликвидации\r\nчрезвычайной  ситуации, возникшей в результате аварии  на  опасном\r\nобъекте. \r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте