Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 03.11.2011 N 916 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ"

                                                           (форма)\r\n \r\n                         ЗАЯВЛЕНИЕ <1>\r\n    об обязательном страховании гражданской ответственности\r\n       владельца опасного объекта за причинение вреда\r\n            в результате аварии на опасном объекте\r\n              (для гидротехнического сооружения)\r\n              от "__" _______________ 20__ г. \r\n \r\n \r\n \r\n     I. Сведения о страхователе (владельце гидротехнического      \r\n                              сооружения)\r\n \r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n                   (полное наименование юридического лица или \r\n                      ф.и.о. индивидуального предпринимателя) \r\n__________________________________ _______________________________\r\n (дата рождения индивидуального         (ИНН юридического лица/\r\n        предпринимателя)          индивидуального предпринимателя)\r\n__________________________________________________ _________ _____\r\n (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия) (номер)\r\n      либо документ, удостоверяющий личность\r\n         индивидуального предпринимателя)\r\n2. Адрес места нахождения страхователя ___________________________\r\n___________ _______________________________________ ______________\r\n (индекс)  (государство, республика, край, область)     (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)       (улица)       (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Руководитель страхователя - юридического лица _________________\r\n                                               (ф.и.о., должность)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n 

4. Реквизиты 

ИНН 

ОКПО       

ОКВЭД     

КПП 

ОГРН 

Р/с 

К/с 

Банк       

БИК 

5. Контактная информация лица,
ответственного за страхование 

ф.и.о. 

e-mail 

Контактный телефон 

 \r\nПрошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с\r\nФедеральным   законом  "Об  обязательном  страховании  гражданской\r\nответственности владельца опасного объекта за причинение  вреда  в\r\nрезультате    аварии    на    опасном    объекте"   на   срок    с\r\nс"__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г. \r\n 

Страховая премия уплачивается: единовременно 

в рассрочку 2 платежами 

в рассрочку 4 платежами 

 \r\n \r\n           II. Сведения о гидротехническом сооружении\r\n \r\n 

1. Владелец <2>: 

владельцем является страхователь 

владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)

(указать)

 \r\n \r\nВладелец 1 _______________________________________________________\r\n                (полное наименование юридического лица или \r\n                  ф.и.о. индивидуального предпринимателя) \r\n________________________________ _________________________________\r\n(дата рождения индивидуального       (ИНН юридического лица/\r\n      предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)\r\n_______________________________________________ _________ ________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица   (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность\r\n       индивидуального предпринимателя)\r\n_________ ____________________________________________ ___________\r\n(индекс)     (государство, республика, край, область)    (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)        (улица)      (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n \r\nВладелец 2 _______________________________________________________\r\n                 (полное наименование юридического лица или \r\n                    ф.и.о. индивидуального предпринимателя) \r\n_______________________________ __________________________________\r\n(дата рождения индивидуального      (ИНН юридического лица или\r\n       предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)\r\n______________________________________________ _________ _________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность\r\n       индивидуального предпринимателя)\r\n________ ____________________________________________ ____________\r\n(индекс)   (государство, республика, край, область)      (район)\r\n______________________ _________________ _____ ________ __________\r\n  (населенный пункт)       (улица)       (дом) (корпус) (квартира)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n 

Наименование гидротехнического сооружения 

Назначение гидротехнического сооружения 

Вид гидротехнического сооружения 

Тип гидротехнического сооружения 

Класс гидротехнического сооружения 

Идентификационный код гидротехнического
сооружения (в соответствии с выпиской
из Российского регистра
гидротехнических сооружений) 

 \r\nНаличие  декларации  безопасности   гидротехнического   сооружения\r\n(далее - декларация): \r\n 

да 

нет 

 \r\n 

Дата утверждения декларации 

Регистрационный номер декларации 

Срок действия декларации
(при его установлении) 

Наименование организации,
разработавшей декларацию 

 \r\n2. Отметьте   знаком   (V)   максимально    возможное   количество\r\nпотерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в\r\nрезультате аварии на гидротехническом сооружении: \r\n 

более 3000 

от 151 до 300 человек 

иное _________
     (указать)

человек 

от 1501 до 3000 

от 76 до 150 человек 

человек 

от 301 до 1500 

от 11 до 75 человек 

человек 

 \r\n3. Дата регистрации гидротехнического сооружения\r\n"__" _________________ 20__ г. \r\n4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения ___________\r\n________ ____________________________________________ ____________\r\n(индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)\r\n________________________ __________________________ _____ ________\r\n   (населенный пункт)             (улица)           (дом) (корпус)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n5. Адрес места нахождения страхователя ___________________________\r\n________ ____________________________________________ ____________\r\n(индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)\r\n________________________ __________________________ _____ ________\r\n   (населенный пункт)              (улица)          (дом) (корпус)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                   III. Статистика убытков\r\n \r\n \r\n1. Аварии  или  инциденты   на   гидротехническом  сооружении   за\r\nпоследние 5 лет \r\n 

Дата аварии
(инцидента)

Дата
страхового
случая

Описание

Причина

Сведения о
документе,
содержащем
данные об
аварии
(инциденте)

Размер
причиненного
ущерба третьим
лицам, включая
работников
страхователя

Размер
страховой
выплаты

 \r\n2. Существуют  ли  претензии  (иски, требования)  к  страхователю,\r\nнаходящиеся  на  стадии  разбирательства; известны ли страхователю\r\nкакие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием  для\r\nпретензии по заявленному страхованию:\r\n 

да 

нет 

 \r\nПри ответе "да" приведите подробности ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Предыдущий   страховой    полис    обязательного    страхования\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение вреда  в   результате   аварии   на   опасном   объекте\r\n________________ ________________ ________________________________\r\n    (серия)           (номер)        (наименование страховщика)\r\n4. Дополнительные сведения _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nПриложения\r\n 

N 

Наименование документа 

Отметка о наличии (да/нет) 

   \r\n \r\nСтрахователь  подтверждает, что   все   сообщенные   в   настоящем\r\nзаявлении   сведения   являются   полными   и   достоверными и что\r\nвсе    существенные    факты    и    обстоятельства,    известные\r\nстрахователю, изложены в настоящем заявлении.\r\nСтрахователь  обязуется   предоставить  страховщику  любую  другую\r\nразумно затребованную последним   информацию, а   также   сообщать\r\nстраховщику обо   всех   изменениях   обстоятельств,   указанных в\r\nнастоящем заявлении,  в  период  действия  договора  обязательного\r\nстрахования. Страхователь согласен с тем, что настоящее  заявление\r\nсовместно с любой другой предоставленной им информацией составляет\r\nнеотъемлемую часть страхового  полиса  обязательного  страхования,\r\nзаключенного  в  отношении   указанных   в   настоящем   заявлении\r\nимущественных   интересов.   Указанные   сведения   относятся    к\r\nсущественным обстоятельствам, влияющим на степень риска.\r\nСтрахователь   выражает   согласие   на   обработку   страховщиком\r\nперсональных   данных  (включая  все   действия,  перечисленные  в\r\nстатье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в\r\nзаявлении  и  иных  документах,  используемых  страховщиком для их\r\nобработки в соответствии с законодательством  Российской Федерации\r\nо персональных данных и с целью  исполнения  страховщиком  условий\r\nдоговора обязательного  страхования  и  требований,  установленных\r\nзаконодательством, в том числе в целях проверки качества  оказания\r\nстраховых услуг и урегулирования убытков по договору  страхования,\r\nосуществления  страховой  выплаты,  администрирования  договора, в\r\nстатистических целях и в целях проведения анализа.\r\nСтраховщик имеет  право осуществлять следующие действия (операции)\r\nс  персональными  данными  страхователя  (в  том  числе  с данными\r\nспециальной категории):сбор, систематизация, накопление, хранение,\r\nуточнение (обновление,  изменение),  обезличивание,  блокирование,\r\nуничтожение,  а  также  их  передачу  участникам,  определенным  в\r\nстатье 26   Федерального   закона   "Об  обязательном  страховании\r\nгражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта  за\r\nпричинение вреда в результате аварии на опасном объекте".\r\n \r\nСтрахователь\r\n    __________________________ (_________________________________)\r\n           (подпись)                          (ф.и.о.)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n                                       "__" ______________ 20__ г.\r\n                                       (дата заполнения заявления)\r\n \r\n5. Страховая премия (заполняется страховщиком)\r\n 

Наименование
гидротехнического
сооружения

Код вида
гидротехнического
сооружения

Страховая
сумма

Базовая
ставка

Коэффициенты <3>
страховых тарифов

Страховой
тариф

Страховая
премия

К1

К2

К3

 \r\n \r\nВыдан страховой полис обязательного страхования ______ ___________\r\n                                                (серия)  (номер)\r\nОсобые отметки ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nСтраховщик (представитель страховщика) _________ (_______________)\r\n                                       (подпись)      (ф.и.о.\r\n                                             уполномоченного лица)\r\n \r\nАдрес места нахождения ___________________________________________\r\n \r\nБИК\r\nИНН\r\nКПП\r\nОКПО\r\n \r\n"__" ______________ 20__ г.\r\n \r\n_____________________________\r\n<1> Настоящее  заявление   заполняется   страхователем   или   его\r\nуполномоченным   представителем  и  является  неотъемлемой  частью\r\nстрахового   полиса   обязательного страхования. Все ответы должны\r\nбыть полными и достоверными.\r\n<2> В  случае   если   владение    гидротехническим    сооружением\r\nосуществляют  более  2  владельцев,  требуемая  информация  о  них\r\nприлагается к настоящему заявлению в виде списка.\r\n<3> К1 - коэффициент,  зависящий  от  вреда,  который  может  быть\r\nпричинен  в  результате  аварии  на опасном объекте, и максимально\r\nвозможного количества потерпевших.\r\nК2 - коэффициент, зависящий  от  отсутствия  или наличия страховых\r\nслучаев, произошедших в период действия  предшествующего  договора\r\nобязательного страхования  из-за  нарушения  страхователем  норм и\r\nправил    эксплуатации    опасного     объекта,     установленных\r\nзаконодательством Российской Федерации.\r\nК3 - коэффициент,  зависящий  от  уровня   безопасности   опасного\r\nобъекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической  и\r\nпожарной   безопасности   при   эксплуатации   опасного   объекта,\r\nготовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной\r\nситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте