Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 03.11.2011 N 916 (ред. от 02.05.2012 с изменениями, вступившими в силу с 15.05.2012) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ"

 (форма)  ЗАЯВЛЕНИЕ <1>  об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта  или автозаправочной станции жидкого  моторного топлива) от "__" _____________ 20__ г.   (в ред. Постановления Правительства РФ от 02.05.2012 N 420)  I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)1. Страхователь __________________________________________________ (полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя)__________________________________ _______________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя)___________________________________________ _________ ____________(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер) лица либо документ, удостоверяющийличность индивидуального предпринимателя) 2. Адрес места нахождения страхователя _____________________________________ ________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)_______________________ _________________ _____ ________ _________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)__________________________________________________________________3. Руководитель страхователя - юридического лица _________________ (ф.и.о., должность)__________________________________________________________________ 

4. Реквизиты 

ИНН 

ОКПО 

ОКВЭД 

КПП 

ОГРН 

Р/с 

К/с 

Банк 

БИК 

5. Контактная информация лица,
ответственного за страхование 

ф.и.о. 

e-mail 

Контактный телефон

 Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии сФедеральным законом "Об обязательном страховании гражданскойответственности владельца опасного объекта за причинение вреда врезультате аварии на опасном объекте" на срокс "__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.  

Страховая премия уплачивается: 

единовременно 

в рассрочку 2 платежами 

в рассрочку 4 платежами 

   II. Сведения об опасном объекте   

1. Владелец <2>:

владельцем является страхователь 

владельцем

является(ются)

иное(ые)

лицо(а)

(указать)

 Владелец 1 _______________________________________________________ (полное наименование юридического лица или  фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)__________________________________ _______________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя)__________________________________________________ _________ _____ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения владельца ____________________________________________ ______________________________________ _______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)___________________________ _____________ _____ ________ _________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)____________________________________________________________________________________________________________________________________  Владелец 2 _______________________________________________________ (полное наименование юридического лица или  фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) __________________________________ _______________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя)____________________________________________ _________ ___________(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения владельца ___________________________________________ _________________________________________ _____________(индекс) (государство, республика, край, область) (район)______________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)____________________________________________________________________________________________________________________________________2. Наименование опасного объекта _________________________________________________________________________________3. Если обязательная разработка декларации промышленнойбезопасности (далее - декларация) предусматривается:а) укажите следующие сведения:  

Дата утверждения декларации 

Регистрационный номер декларации 

Срок действия декларации
(при его установлении) 

Наименование организации,
разработавшей декларацию 

 б) отметьте знаком (V) максимально возможное количествопотерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред врезультате аварии на опасном объекте 

более 3000 

от 151 до 300 человек 

иное _________
 (указать)

человек 

от 1501 до 3000 

от 76 до 150 человек

человек 

от 301 до 1500 

от 11 до 75 человек

человек

 4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается,тоотметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относитсяопасный объект: 

а) опасный объект химической, 
нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности 

б) сети газопотребления и газоснабжения, 
в том числе межпоселковые

в) иные опасные объекты 

 5. Данные о регистрации опасного производственного объекта  

Дата регистрации опасного
производственного объекта

Регистрационный номер в государственном
реестре опасного производственного объекта

 6. Адрес места нахождения опасного объекта __________ _______________________________________ _______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)_______________________________ ___________________ _____ ________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)__________________________________________________________________7. Признаки опасности опасного объекта (числовые обозначения всоответствии с картой учета опасного объекта)____________________________________________________________________________________________________________________________________8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение всоответствии с картой учета опасного объекта)__________________________________________________________________9. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (незаполняется для опасного объекта, обладающего только однимпризнаком опасности - использование стационарно установленныхгрузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог,фуникулеров) __________________   III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии   1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние5 лет 

Дата 
аварии
(инцидента)

Дата
страхового
случая

Описание

Причина

Сведения о
документе,
содержащем
данные об 
аварии
(инциденте)

Размер
причиненного
ущерба 
третьим
лицам, 
включая
работников
страхователя

Размер
страховой
выплаты

 2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователюкакие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием дляпретензии по заявленному страхованию: 

да 

нет 

 При ответе "да" приведите подробности ______________________________________________________________________________________________ 3. Предыдущий страховой полис обязательного страхованиягражданской ответственности владельца опасного объекта запричинение вреда в результате аварии на опасном объекте_____________ _____________ ______________________________________(серия) (номер) (наименование страховщика)4. Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Приложения к заявлению   

N 

 Наименование документа 

 Отметка о наличии (да/нет) 

 Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящемзаявлении сведения являются полными и достоверными, и что всесущественные факты и обстоятельства, известные страхователю,изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другуюразумно затребованную последним информацию, а также сообщатьстраховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных внастоящем заявлении, в период действия договора обязательногострахования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявлениесовместно с любой другой предоставленной им информацией составляетнеотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования,заключенного в отношении указанных в настоящем заявленииимущественных интересов. Указанные сведения относятся ксущественным обстоятельствам, влияющим на степень риска. Страхователь выражает согласие на обработку страховщикомперсональных данных (включая все действия, перечисленные встатье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных взаявлении и иных документах, используемых страховщиком для ихобработки в соответствии с законодательством Российской Федерациио персональных данных и с целью исполнения страховщиком условийдоговора обязательного страхования и требований, установленныхзаконодательством Российской Федерации, в том числе в целяхпроверки качества оказания страховых услуг и урегулированияубытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты,администрирования договора, в статистических целях и в целяхпроведения анализа. Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции)с персональными данными страхователя (в том числе с даннымиспециальной категории): сбор, систематизация, накопление,хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание,блокирование, уничтожение, а также их передач у участникам,определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательномстраховании гражданской ответственности владельца опасного объектаза причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".   Страхователь __________________________ (_________________________________) (подпись) (ф.и.о.)  М.П.   "__" ______________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 5. Страховая премия (заполняется страховщиком) 

Наименование опасного
объекта 

Код вида опасного
объекта 

Страховая
сумма

Базовая
ставка

Коэффициенты <3> страховых тарифов

Страховой
тариф

Страховая
премия

К 1 

К 2 

К 3 

 Выдан страховой полис обязательного страхования ______ ___________ (серия) (номер)  Особые отметки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Страховщик/представитель страховщикауполномоченного лица) _____________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.   Адрес места нахождения ___________________________________________ БИК ИНН КПП ОКПО  "__" ______________ 20__ г.  
<1> Настоящее заявление заполняется страхователем или егоуполномоченным представителем и является неотъемлемой частьюстрахового полиса обязательного страхования. Все ответы должныбыть полными и достоверными. <2> В случае если владение опасным объектом осуществляют более 2владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящемузаявлению в виде списка.<3> К1- коэффициент, зависящий от вреда, который может бытьпричинен в результате аварии на опасном объекте, и максимальновозможного количества потерпевших. К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховыхслучаев, произошедших в период действия предшествующего договораобязательного страхования из-за нарушения страхователем норм иправил эксплуатации опасного объекта, установленныхзаконодательством Российской Федерации. К3 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасногообъекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической ипожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта,готовности к предупреждению, локализации и ликвидациичрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасномобъекте.    

Приложение N 3
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте